2017年博士研究生體格檢查表.doc
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表四中山大學(xué)考生體格檢查表(此表請(qǐng)用A4紙雙面打?。?體檢醫(yī)院必須為二級(jí)甲等以上醫(yī)院)網(wǎng)上報(bào)名號(hào):報(bào)考院系: 報(bào)考專業(yè):姓 名性別出生 年 月 日婚否半 脫身 帽一 照寸 片文化程度民 族職 業(yè)籍 貫考生本人通訊處所在單位名 稱既往病史體檢醫(yī)院騎縫章(以上由考生本人如實(shí)填寫)五官科眼裸 眼視 力右矯 正視 力右 矯正度數(shù)醫(yī)師意見(簽字)1、 眼科2、 耳鼻喉科3、 口腔科左左 矯正度數(shù)其 他眼 病色 覺檢 查彩色圖案及編碼單顏色識(shí)別 紅、綠、紫、藍(lán)、黃耳聽 力右 公尺耳 疾左 公尺鼻嗅 覺鼻 及 鼻竇 疾 病顏面部咽 喉口腔唇門 齒其他外科身長 厘米體 重 公斤皮 膚醫(yī)師意見(簽字)淋巴甲狀腺脊 柱四肢關(guān)節(jié)平跖足其他說明:此表由考生本人體檢時(shí)貼好照片交醫(yī)院。“既往病史”一欄,考生必須如實(shí)填寫,如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重疾病,不符合體檢標(biāo)準(zhǔn)的,即使已錄取、入學(xué),也將被取消入學(xué)資格。內(nèi)科血 壓 毫 米 汞 柱脈 搏(次 / 分)醫(yī)師意見(簽字)發(fā) 育 及營養(yǎng)狀況神 經(jīng) 及精 神肺 及呼 吸 道腹 部器 官肝脾其他化 驗(yàn) 檢 查(要附化驗(yàn)單據(jù))血常規(guī)肝功二項(xiàng)尿糖尿蛋白胸 部 放 射 線檢 查醫(yī)師簽字其 他 檢 查口 吃外 貌異 常體 檢 結(jié) 論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字 (蓋章)體 檢 醫(yī) 院 意 見體檢醫(yī)院 年 月 日(蓋章)復(fù) 審 意 見復(fù)審單位簽字 (蓋章)備 注- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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