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骨科常見(jiàn)12種周圍神經(jīng)卡壓綜合征！ 針刀醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心 神經(jīng)卡壓綜合征是指周圍神經(jīng)受到某周圍組織的壓迫，而引起疼痛、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及電生理學(xué)改變，屬骨-纖維管、室壓迫綜合征之一。慢性神經(jīng)卡壓通常是患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)不適的根源。相對(duì)于外傷的急性周圍神經(jīng)卡壓，此病通常為慢性表現(xiàn)。表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)的無(wú)力，麻痹，感覺(jué)過(guò)敏等感覺(jué)障礙，但不包括疼痛，由周圍神經(jīng)引起的疼痛提示急性神經(jīng)嵌壓，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的栓塞，或者全身性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。神經(jīng)受到慢性壓迫，溫度和痛覺(jué)是最后消失的，運(yùn)動(dòng)，震動(dòng)，壓力等感覺(jué)是最先受到損傷的。 病理生理 神經(jīng)卡壓病變的致傷因素為神經(jīng)缺血和機(jī)械性損害。急性短期的壓迫可使神經(jīng)缺血，受壓軸索軸漿流受阻，缺氧，水腫。壓迫嚴(yán)重持久可使神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘變化，甚至遠(yuǎn)端軸索崩解，髓鞘發(fā)生Waller變性。肢體活動(dòng)時(shí)，處于狹窄通道內(nèi)神經(jīng)纖維在機(jī)械刺激下發(fā)生慢性損傷性炎癥，并加重水腫-缺血的惡性循環(huán)。但一般病理變化都在Seddon機(jī)能性麻痹階段和Sunderland5級(jí)分類的第1、2級(jí)。大部分為可逆性損害。 病因 誘發(fā)神經(jīng)嵌壓的疾病大致可分三大類：①管內(nèi)壓迫：腱鞘囊腫，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)慢性損傷性炎癥。②管外壓迫：骨疣、骨與關(guān)鍵損傷、韌帶損傷。③全身疾患：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、粘液水腫、肥胖病、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、Reynaud病、妊娠等可合并神經(jīng)卡壓征。 周圍神經(jīng)相關(guān)的檢查 本病由于發(fā)生部位較多，且各個(gè)部位的檢查方法不一，無(wú)法一一列舉，從各種普遍的檢查上來(lái)說(shuō)，采用神經(jīng)根病EMG檢查，可顯示纖維震顫和去神經(jīng)電勢(shì)，一般無(wú)傳導(dǎo)速度減慢。周圍神經(jīng)受累可有傳導(dǎo)速度減慢和遠(yuǎn)端潛伏期減慢。而X線平片則僅能發(fā)現(xiàn)骨增生和陳舊損傷征象。另外還可以采用一些診斷性神經(jīng)阻滯的方法，主要是應(yīng)用于臨床表現(xiàn)不典型的患者。可于懷疑發(fā)生神經(jīng)卡壓綜合征的部位，選取主要的神經(jīng)，注射1%的利多卡因2ml，如果患者的臨床癥狀迅速緩解，有助于診斷。 臨床常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓 1.腕管綜合征 本病又稱遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓引起。腕管位于掌根部，底部和兩側(cè)由腕骨構(gòu)成，腕橫韌帶橫跨其上，形成一骨-纖維通道。 手和腕長(zhǎng)期過(guò)度使用引起慢性損傷，腕橫韌帶及內(nèi)容肌腱均可發(fā)生慢性損傷性炎癥，使管腔狹窄是最常見(jiàn)的原因。其次是腕部急性損傷，橈骨遠(yuǎn)端骨折，月骨脫位可引起正中神經(jīng)急性或繼發(fā)受壓。某些全身疾病可通過(guò)腕管內(nèi)容物增大，引起自發(fā)性正中神經(jīng)損害。 好發(fā)年齡為30～60歲，女性為男性的5倍，一般為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)。起病緩慢，正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛，麻木，發(fā)脹，常入睡數(shù)小時(shí)后痛醒，活動(dòng)后緩解。正中神經(jīng)分配區(qū)皮膚感覺(jué)遲鈍，過(guò)敏。大魚(yú)際可有萎縮，拇指笨拙無(wú)力。叩擊腕部可出現(xiàn)Tinel征，腕關(guān)節(jié)極度屈曲60秒，手的感覺(jué)異常可加重(Phalen試驗(yàn))，腕管內(nèi)壓增高。血壓計(jì)充氣超過(guò)收縮壓30～60秒可誘發(fā)患手疼痛。過(guò)度伸腕與屈腕試驗(yàn)同樣引起感覺(jué)異常和疼痛加重。腕管掌側(cè)卡壓點(diǎn)壓痛放射痛。正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。 非手術(shù)治療使腕制動(dòng)于中立位，腕管內(nèi)注射皮質(zhì)激素。反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療難以緩解者需行手術(shù)減壓。有利用內(nèi)窺鏡手術(shù)的報(bào)道。 2.腕部尺管綜合征 本病又稱Guyon管綜合征、豆-鉤裂孔綜合征、Ramsay-Hunt綜合征。腕部尺管截面為三角形，前壁為淺腕橫韌帶，后壁為深腕橫韌帶，內(nèi)側(cè)壁為腕豆骨及豆鉤韌帶。內(nèi)容尺神經(jīng)和尺動(dòng)、靜脈通過(guò)。尺神經(jīng)在其內(nèi)受壓引起尺管綜合征。 在腱鞘囊腫引起者最多，慢性損傷和挫傷比例較少。其他原因有骨折、先天性畸形及全身疼痛。 淺支受累引起尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙。深支卡壓可致手的內(nèi)在肌萎縮，無(wú)力，手深部脹痛和灼痛，夜間痛顯著，拇指內(nèi)收，其他四指收展無(wú)力，環(huán)、小指可表現(xiàn)為爪形畸形，夾紙?jiān)囼?yàn)，F(xiàn)roment試驗(yàn)陽(yáng)性。電生理檢查可發(fā)現(xiàn)癱瘓肌肉纖維顫動(dòng)EMG，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。 非手術(shù)治療無(wú)效者可手術(shù)切開(kāi)Guyon管，使尺神經(jīng)充分減壓、游離。、 3.旋前圓肌綜合征 正中神經(jīng)于前臂近端，被旋前圓肌兩頭之間的腱弓卡壓所致。前臂旋前時(shí)，正中神經(jīng)被旋前圓肌尺側(cè)頭抬起。起病時(shí)肘前疼痛，可向橈側(cè)三指放射，可有屈指無(wú)力，手臂使用過(guò)度會(huì)加重疼痛，正中神經(jīng)支配區(qū)可有麻木、燒灼感及客觀感覺(jué)障礙。旋前圓肌上緣可有壓痛，Tinel征。對(duì)掌無(wú)力。局部皮質(zhì)激素注射多能緩解癥狀，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切斷卡壓腱弓或纖維帶。 4.骨間前側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征 本病又稱Kiloh-Nevin綜合征，是正中神經(jīng)的骨間前神經(jīng)支被指淺屈肌上緣的腱弓或纖維帶卡壓所致。表現(xiàn)為肘前疼痛，拇示二指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲力減弱，如拇長(zhǎng)屈肌完全癱瘓可表現(xiàn)為“捻”征，屈肘時(shí)可發(fā)現(xiàn)旋前方肌力弱，手感覺(jué)正常，無(wú)手的內(nèi)在肌癱瘓。 5.橈管綜合征 本病又稱橈弓綜合征、旋后肌綜合征、骨間背側(cè)神經(jīng)卡壓痛。是橈神經(jīng)深支在橈管內(nèi)被旋后肌淺層腱弓或橈側(cè)腕短伸肌起腱弓卡所致。起病緩慢，可逐漸發(fā)生伸掌指關(guān)節(jié)，伸拇，外展拇指無(wú)力，伸腕偏向橈側(cè)，原因是尺側(cè)伸腕肌受累，橈側(cè)腕伸肌完整。無(wú)感覺(jué)異常，無(wú)疼痛。本病中指試驗(yàn)陽(yáng)性，檢查時(shí)令肘、腕、指間關(guān)節(jié)伸直，抗阻力伸直掌指關(guān)節(jié)誘發(fā)橈側(cè)腕短伸肌起點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣疼痛為陽(yáng)性。網(wǎng)球肘疼痛出現(xiàn)于內(nèi)上髁上下。手術(shù)需探查骨間背側(cè)神經(jīng)常見(jiàn)的卡壓點(diǎn)，包括橈骨頭前方，橈側(cè)腕短伸肌弓和旋后肌的Frohse弓。 6.肘部尺管綜合征 這是尺神經(jīng)在肘部尺管組成的骨纖維通道內(nèi)受卡壓所致，內(nèi)側(cè)為內(nèi)上髁，外側(cè)為鷹嘴，管底為尺神經(jīng)溝，內(nèi)上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋。常見(jiàn)的病因?yàn)檫^(guò)度肘活動(dòng)，肘外傷后遺癥，先天畸形。此外肘關(guān)節(jié)疼痛，如骨關(guān)節(jié)病、結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都可以引起尺神經(jīng)壓迫。起病緩慢，前臂尺側(cè)，手尺側(cè)，第四、五指麻木刺痛。環(huán)小指屈曲無(wú)力，尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙，可有內(nèi)在肌萎縮，爪形手(環(huán)小指)畸形，夾紙?jiān)囼?yàn)、Froment試驗(yàn)陽(yáng)性。尺神經(jīng)溝可摸到增粗神經(jīng)，壓痛，Tinel征陽(yáng)性。電生理檢查有助于診斷。非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)可采用尺神經(jīng)前移和肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)。 7.肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征 這是肩胛上神經(jīng)在肩胛骨外上角的肩胛切跡內(nèi)被卡壓引起。該切跡外側(cè)為喙突基底，進(jìn)口外橫架其上的橫韌帶形成一骨-纖維管。肩胛長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)的職業(yè)易導(dǎo)致本病。表現(xiàn)為持續(xù)鈍性肩痛，向頸及肩胛間區(qū)放射，肩部活動(dòng)增加肘疼痛加重。肩外展外旋力弱?；技鐚霞『蛯录】捎形s，但局部多無(wú)壓痛。 8.梨狀肌綜合征 坐骨神經(jīng)越過(guò)坐骨切跡一般在梨狀肌前下，于該肌下緣和上孖肌之間的梨狀肌下孔中穿出，該處卡壓引起梨狀肌綜合征。病因主要是梨狀肌的急性或慢性損傷，主訴臀部疼和感覺(jué)異常，并向股后側(cè)放射，檢查可發(fā)現(xiàn)梨狀肌部位深壓痛，抗阻力患髖外展外旋可誘發(fā)疼痛，并感到活動(dòng)無(wú)力，被動(dòng)屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋肘疼痛加重。 9.股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征 股外側(cè)皮神經(jīng)通過(guò)髂前上棘處，在髂前上棘與腹股溝韌帶外端的兩層之間形成的骨-纖維管內(nèi)受到卡壓引起本病。表現(xiàn)為股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)灼痛、麻木、過(guò)敏，觸、痛、溫度覺(jué)可有減弱，髂前上棘前內(nèi)側(cè)可有壓痛、放射痛，髖過(guò)伸可使疼痛加重，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。 10.腓神經(jīng)卡壓綜合征 腓總神經(jīng)在腓骨頸的骨-筋膜管內(nèi)被卡壓引起本病，損傷和體外壓迫為常見(jiàn)病因，表現(xiàn)為足與小腿外側(cè)痛、麻木。運(yùn)動(dòng)障礙為踝背伸，伸趾無(wú)力，外翻力弱或消失，小腿外側(cè)及足外側(cè)可有感覺(jué)障礙。腓骨頸處可有壓痛和Tinel征。 腓淺神經(jīng)皮支在小腿遠(yuǎn)端深筋膜出口處受壓是本征另一卡壓點(diǎn)，損傷和鞋襪過(guò)緊可導(dǎo)致本病，只表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺(jué)異常。 11.跗管綜合征 脛后神經(jīng)在內(nèi)踝后下被屈肌支持帶及跟骨形成的骨-纖維管內(nèi)受壓引起本病。足過(guò)度使用引起的慢性損傷是常見(jiàn)病因。主訴足底或足跟有間歇性棘痛、灼痛或麻木，長(zhǎng)久站立或步行可加劇疼痛，常有夜間痛，使病人痛醒。內(nèi)踝后下可有壓痛和Tinel征。跖趾關(guān)節(jié)屈曲力弱，止血帶充氣試驗(yàn)可誘發(fā)足痛。 12.趾底總神經(jīng)卡壓綜合征 本病又稱Morton病、Morton跖痛征，可能為趾底神經(jīng)在相鄰兩個(gè)跖骨頭、跖間深韌帶與跖腱膜之間受到卡壓所致。病因常為長(zhǎng)久站立，步行累積形成的慢性損傷。主訴跖骨頭下方有陣發(fā)性灼痛，多累及第三、四趾，行走和站立可加重疼痛，休息和脫鞋后減輕。橫向擠壓跖骨頭可引起患病間隙痛。非手術(shù)治療使病人穿寬松平底軟鞋，支持塑制已平坦的橫弓。傳統(tǒng)手術(shù)切除致痛神經(jīng)瘤，近年報(bào)道切斷趾間深韌帶獲得優(yōu)良療效。 治療 本病的治療主要分為兩種情況： 1.非手術(shù)治療 采用局部制動(dòng)，注射皮質(zhì)類固醇和服用NSAID減輕卡壓病變的炎性反應(yīng)，緩解癥狀。但本病為緩慢進(jìn)行性疾病，很少自愈。 2.手術(shù)治療 對(duì)于本病的患者，較常進(jìn)行的是手術(shù)治療，一般經(jīng)手術(shù)切開(kāi)骨-纖維通道，使神經(jīng)得以減壓松解。此時(shí)應(yīng)注意避免手術(shù)粗暴，進(jìn)一步損傷神經(jīng)。