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冠心病介入治療 PercutaneousCoronaryInterventionPCI 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科網(wǎng)絡(luò)中心 1978年Gruzintig進行了首例球囊成形術(shù) 處理前降支近段狹窄 開創(chuàng)了冠心病治療的新紀元 Gruzentig 經(jīng)皮冠脈介入治療 PCI 定義 所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù) 包括PTCA Stents 旋切 旋磨 激光血管成形術(shù)等 PCI術(shù)成功的定義 影像 技術(shù) 臨床影像 殘余狹窄 20 TIMI血流3級技術(shù) 住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床 短期 解剖及技術(shù)成功 且無心肌缺血的癥狀及體征 長期 持續(xù)6個月以上 PCI成功 并發(fā)癥的預(yù)測因子 AHA ACC 解剖因素 危險分層 低危中等危險高危 局限 長度 10mm 中心性容易到達非成角病變 45 管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無血栓 管狀狹窄 長度10 20mm 偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變 45 90 管壁不規(guī)則中 重度鈣化完全閉塞 3個月 開口處病變分叉處病變 需導(dǎo)絲保護冠脈內(nèi)血栓 彌漫性 長度 20mm 近端血管重度迂曲嚴重成角病變 90 完全閉塞 3月和 或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護易碎的退化靜脈橋病變 臨床因素 高齡 女性 不穩(wěn)定性心絞痛 CHF 糖尿病及多支血管病變年齡 年齡增大 伴隨疾病增加 風(fēng)險增加 支架植入可降低風(fēng)險 PCI治療的基本機制 1 血管塑形 remodleing 球囊成形術(shù)及支架等 使斑塊或血栓變形 擠碎 撕裂 冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變 2 去除斑塊 removing 旋切及旋磨等 去除造成阻塞的斑塊或血栓 達到使管腔擴大的目的 球囊成形術(shù) 機制 斑塊壓縮 斑塊破裂 偏心病變無病變血管壁擴張 病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的輕微壓縮 斑塊碎裂 撕裂伴局部管壁分離 支架植入術(shù) 1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床 目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍治療因球囊擴張造成的血管急性閉塞或嚴重的血管夾層預(yù)防再狹窄的作用冠狀動脈橋血管支架 旋磨及旋切術(shù) 旋切術(shù) DCA 應(yīng)用于某些特定病變 不能降低再狹窄的發(fā)生率 旋切 偏心性病變 潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證 旋磨 鈣化的病灶 開口處病灶 球囊難以擴開的病灶和長段血管病變 其它冠狀動脈介入治療技術(shù) 激光冠狀動脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù) 熱 球囊血管成形術(shù)相對PTCA及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢 在臨床應(yīng)用較少 經(jīng)皮心肌血管成形術(shù) 不同類型冠心病介入治療選擇 穩(wěn)定型心絞痛 無癥狀或輕度心絞痛 類 未控制的糖尿病患者同時有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛 心絞痛 級 在1 2支冠脈上有一處或多處的典型病變 且廣泛成活心肌靠病變血管供血 這類患者施行PCI成功率高 死亡率和致殘率低 證據(jù)A級 a類 臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同 類 只不過病變的冠狀動脈只向中等面積的成活心肌供血 或者是治療過的糖尿病患者 證據(jù)B級 級 級心絞痛 類 患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù) 且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管 成功率高 死亡率和致殘率低者 證據(jù)B級 a類 用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄 或有多處狹窄不適宜再次進行手術(shù)治療者 證據(jù)C級 確診或懷疑冠心病患者高危 預(yù)后的無創(chuàng)性實驗預(yù)測 靜息左室功能嚴重減退 LVEF 35 活動平板實驗高危 積分 11 運動左室功能嚴重減退 運動LVEF 35 負荷實驗誘發(fā)大面積充盈缺損 特別在前壁 負荷實驗誘發(fā)多部位中等充盈缺損巨大 固定的充盈缺損伴左室擴張或肺攝取增加 鉈201 負荷實驗誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴張或肺攝取增加 鉈201 小劑量多巴酚丁胺 10mg kg min 或較低心率 120bpm 時超聲示室壁運動異常 2個截段 超聲負荷實驗顯示廣泛心肌缺血 年死亡率 3 臨床試驗 研究年份例數(shù)病人特征治療隨訪PCI藥物治療意義 ACMEVAACMERITA 2ACIPAVERT 19921997199719971999 2123281018558341 單支血管病變穩(wěn)定性心絞痛單支血管病變227例 2支血管病變101例心絞痛II級53 即往MI47 3支血管病變7 CAD和無癥狀心肌缺血 抗心絞痛藥物治療183例 抗心絞痛 抗缺血治療183例 PTCA或CABG血管重建治療192例穩(wěn)定性冠狀動脈疾病 左心功能正常和心絞痛I II級 3年2 7年2年1 5年 藥物治療與PTCA比較藥物治療與PTCA比較藥物治療與PTCA比較抗心絞痛藥物治療與抗心絞痛 抗缺血治療與血運重建治療比較藥物 阿托伐他汀與PTCA比較 心絞痛減輕者64 心絞痛減輕63 死亡或MI者6 3 死亡或MI者4 7 缺血性事件者21 心絞痛減輕者46 心絞痛減輕者48 死亡或MI者3 3 缺血性事件者13 P 0 01P 0 02P 0 02P 0 01P 0 048 以上實驗均未使用支架及應(yīng)用GPIIb IIIa受體拮抗劑 臨床試驗結(jié)果提示 對于大多數(shù)I II級心絞痛的病人 可以首先采取藥物治療 對于有嚴重癥狀和缺血的病人 則采取PTCA和CABG治療ACIP試驗提示 無癥狀心肌缺血和嚴重CAD的高危病人無論是CABG或完全血運重建治療后 其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人AVERT試驗提示 在低危病人 血運重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處 急性冠脈綜合征 ACS 已采取強化抗缺血治療 但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血 復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀 S3奔馬律 肺水腫 肺部啰音增多 新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全 無創(chuàng)性試驗有高危表現(xiàn) 左心室收縮功能障礙 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 持續(xù)性心動過速 6個月內(nèi)曾做過PCI 即往做過CABG 缺乏以上表現(xiàn) 但無血運重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的 早期有創(chuàng)策略 earlyinvasivestrategy 指UAP NSTEMI患者無論有無明顯缺血證據(jù) 只要無明顯血運重建禁忌證者 均于早期常規(guī)進行冠狀動脈造影及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運重建治療 臨床試驗 TIMIIIIB試驗 VANQWISH試驗 FRSIC II試驗TACTICS TIMI18試驗VINO試驗 早期有創(chuàng)與早期保守治療比較無優(yōu)勢 早期有創(chuàng)治療優(yōu)于早期保守治療 入院后更早期內(nèi)即行冠脈造影 以及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運重建治療較早期保守治療明顯降低NSTMI患者的死亡率或再次心肌梗塞發(fā)生率 2002年ESC會議 均支持早期有創(chuàng)治療明顯優(yōu)于早期保守治療 RITA 3PRAGUE 急性心肌梗塞AMI 對于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治療 類1 急性心肌梗死或ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始12小時內(nèi)可實行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù) 對于時間超過12小時但癥狀仍持續(xù)存在的患者 PCI可作為溶栓治療的替代治療 但必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進行 證據(jù)A級 2 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高 新出現(xiàn)Q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克 年齡 75歲 且在休克發(fā)生的18小時內(nèi)可進行血運重建 但必須由操作熟練的醫(yī)生施行 并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進行 a類 對有溶栓治療禁忌癥施行血運重建方案者 證據(jù)C級 臨床試驗證明 開通梗塞相關(guān)血管 IRA 是治療AMI的關(guān)鍵 可有效改善近期及遠期預(yù)后直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補救性PCI對患者仍然有益直接PCI時支架植入優(yōu)于單純PTCA治療轉(zhuǎn)運至有條件的中心實施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療結(jié)論 直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選 TIMI心肌灌注分級系統(tǒng) TIMIMyocardialPerfusiongradingTIMP TIMP0級TIMP1級TIMP2級TIMP3級 無造影劑進入心肌 沒有或有極少的一過性造影劑心肌染色 Blush 造影劑緩慢進入心肌 但微血管的心肌染色不消失 呈 毛玻璃 樣 或罪犯血管供應(yīng)區(qū)的造影劑染色在下一個序列造影時 間隔30秒 仍然存在造影劑進入心肌組織及排空延遲 即進入心肌的造影劑呈 毛玻璃 樣 或在罪犯血管供應(yīng)區(qū)心肌密度增高 持續(xù)3個心動周期不消失或僅有稍許密度減低造影劑在心肌組織中進入和排空正常 AMI開通IRA必須充分 持續(xù) 完全TIMI分級可反應(yīng)IRA開通情況 與死亡率相關(guān)TIMI3級 TIMP0或1級 死亡率高達5 4 TIMP2級 死亡率為4 4 TIMP3級 死亡率為2 0 p 0 007 TIMP分級是AMI病人30天死亡率的獨立危險因素 特殊復(fù)雜病變的處理 分叉病變開口病變左主干病變 LM 慢性完全閉塞病變 CTO PCI術(shù)前準備 術(shù)前當日晨禁食 可飲少量水 可服藥術(shù)前充分抗血小板治療 波立維或抵克力得 完善凝血全套 PCI術(shù)后處理 右腿伸直平臥至拔除股動脈鞘后24小時 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護 血壓監(jiān)測24小時 并注意監(jiān)測心肌酶 腎功能情況 術(shù)后補液2000 3000ml 包括口服和靜脈補液 術(shù)后24小時內(nèi)若無明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑 特別是右心梗死的病人 以防有效循環(huán)血量不足 術(shù)后用藥 阿斯匹林0 3Qd 波立維75mgQd2月或抵克立得0 25Bid一個月 然后改為阿斯匹林0 1Qd持續(xù)使用 急診 多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素800 1000u 小時持續(xù)靜滴維持24小時 PCI并發(fā)癥及處理 血管穿刺并發(fā)癥圍術(shù)期心肌梗塞 新發(fā)生的心肌梗塞 腎功能損害 PCI術(shù)后血清肌酐超過2 0mg dl或較術(shù)前超過正常上限50 或更多 或患者需要透析治療死亡 病人因PCI在住院期間死亡CABG術(shù) 病人由于PCI治療需行CABG手術(shù) 腦血管意外 卒中 病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn) 至少發(fā)作24小時內(nèi)癥狀持續(xù) 再狹窄 隨訪時冠脈造影示原擴張血管段狹窄 50 臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件 需要對靶血管再次行血運重建治療 多發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi) 發(fā)生率約為20 40 術(shù)后再狹窄 彈性回縮 elasticcoil 內(nèi)膜增生 neointimalhyperplasia 再狹窄的預(yù)防 臨床特征 女性 糖尿病病變特征 長病變 成角病變 鈣化病變 彌漫性病變 開口病變 前降支 小血管等手術(shù)技巧 支架選擇 充分釋放藥物涂層支架 見圖 Cypher 雷帕霉素 TAXUS 紫杉醇 革命性的進展藥物 安體舒通 ACEI 降脂 他汀類藥物 再狹窄的處理 球囊擴張 支架植入 藥物洗脫支架 DES 切割球囊 旋磨術(shù) 血管內(nèi)放射治療 見圖 CABG