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2型糖尿病的診斷及治療 內(nèi)容提要 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查的意義口服降糖藥的分類胰島素的分類及治療方案T2DM的治療程序 WHO 1999年 標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病 實(shí)驗(yàn)室檢查 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 胰島素釋放及C肽釋放試驗(yàn)糖化血紅蛋白測(cè)定 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 目前仍是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)于血糖高于正常但未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者方法 75g葡萄糖粉 兒童1 75g kg 溫開水250 300ml中 5分內(nèi)飲完 飲前及飲后1 2 1 2 3小時(shí)各采血一次 注意事項(xiàng) 非應(yīng)激狀態(tài)下 實(shí)驗(yàn)前2 3天應(yīng)正常攝食和體力勞動(dòng) OGTT結(jié)果判斷 正常人 30 60min血糖達(dá)最高峰峰值血糖比空腹血糖高50 以上達(dá)峰值后濃度迅速下降 1 5 2小時(shí)降至正常 方法 同OGTT 采取標(biāo)本后對(duì)血清或血漿采用RIA法或ELISA法測(cè)定 正?？崭? 25uU ml 高峰與血糖高峰一致 30 60min達(dá)高峰 約為基礎(chǔ)值的5 10倍 3 4小時(shí)恢復(fù)至基礎(chǔ)水平結(jié)果 1型糖尿病 低平曲線 2型糖尿病 延遲曲線 胰島素高峰與血糖高峰不平行 高峰延遲到120 180min 胰島素釋放試驗(yàn) OGTT和INS釋放試驗(yàn) 適用于使用外源性胰島素的患者評(píng)價(jià)胰島功能 C肽 胰島素原 蛋白水解酶 胰島素 C肽 其測(cè)定不受血清中胰島素抗體和外源性胰島素影響 正常值 空腹0 8 3 0ug L 0 24 0 9pmol L 高峰與血糖高峰一致30 60min達(dá)高峰 峰值約為基礎(chǔ)值的5 6倍 C肽釋放實(shí)驗(yàn) 糖化血紅蛋白 HbA1c 可反映近8 12周內(nèi)的血糖總體水平 正常值4 6 2013年ADA指南將HbA1c 6 5 作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一 2013年中國(guó)糖尿病指南不推薦HbA1c作為診斷糖尿病的依據(jù) 糖尿病 實(shí)驗(yàn)室檢查 口服降糖藥物 OHA 口服降糖藥分類 OHA 促進(jìn)胰島素分泌的藥物 降糖藥物 磺酰脲類 第一代 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲第二代 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 格列喹酮第三代 格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑 瑞格列奈 那格列奈腸促胰素類似物 利拉魯肽 艾塞那肽非促胰島素分泌劑 抗高血糖藥物 雙胍類 苯乙雙胍 二甲雙胍 糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇噻唑烷二酮類 羅格列酮 吡格列酮 常用口服降糖藥物的作用部位 高血糖 肌肉脂肪攝取 肝糖原分解 肝糖原合成 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 噻唑烷二酮類 雙胍類 糖苷酶抑制劑 胰島素分泌 腸道吸收 適應(yīng)癥 適用于T2DM用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不滿意者 可作為非肥胖T2DM的一線用藥 HbA1c下降1 0 1 5 不良反應(yīng) 低血糖 最常見(jiàn)的為格列本脲 體重增加 過(guò)敏反應(yīng) 禁忌癥 T1DM T2DM合并嚴(yán)重感染 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 創(chuàng)傷及大手術(shù) 嚴(yán)重肝腎功能不全 糖尿病孕婦和哺乳期 對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏者禁用 磺脲類藥物 SU 磺脲類藥物分類 SU 第一代磺脲類甲磺丁脲 Tolbutamide D860氯磺丙脲 Chlorpropamide 第二代磺脲類格列本脲 Glibenclamide 優(yōu)降糖 格列齊特 Gliclazide 達(dá)美康 格列吡嗪 Glipizide 美吡噠 優(yōu)達(dá)靈 格列喹酮 Gliquidone 糖適平 第三代磺脲類格列美脲 亞莫利 常用磺脲類藥物 格列齊特緩釋片 達(dá)美康 胃黏膜緩慢釋放 降糖作用溫和 較少引起低血糖 適用于老年人 在su中 抗血小板聚集作用明顯 適應(yīng)于糖尿病視網(wǎng)膜病變和早期糖尿病腎病患者 格列本脲 優(yōu)降糖 吸收較慢 半衰期較長(zhǎng) 屬長(zhǎng)效SU 降血糖作用明顯 尤其降空腹血糖效果較佳 小劑量開始 每日一次 按需緩慢調(diào)整 消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的復(fù)方制劑 降糖效果和格列本脲相當(dāng) 常用磺脲類藥物 格列喹酮 糖適平 迅速吸收或近乎完全吸收 口服后2 3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值 屬短效磺脲類主要在肝臟代謝 約95 由膽汁排出 少量 約5 由腎臟排泄 對(duì)輕中度腎功能不全的患者可應(yīng)用 常用量每日30 90mg 分2 3次服用 格列美脲 亞莫利 第三代磺脲類促進(jìn)第一時(shí)相與第二時(shí)相胰島素分泌 增加胰島素敏感性 與優(yōu)降糖相比 降糖作用快而持久 常用劑量1 6mg 分1 2次服用 格列奈類 Metformin 機(jī)制 刺激胰島素早時(shí)相分泌而降低餐后血糖 HbA1c下降0 5 1 5 需在三餐前即時(shí)服用 與磺脲類藥物不可聯(lián)用 副作用 低血糖和體重增加 低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類低 更適用于老年及有輕中度腎功能不全的患者 瑞格列奈 諾和龍 那格列奈 米格列奈 雙胍類藥物 1 苯乙雙胍 降糖靈 易引起乳酸酸中毒 漸被淘汰和停止使用 2 二甲雙胍 格華止 泰白 水溶性增加 不易在體內(nèi)蓄積 致乳酸酸中毒的危險(xiǎn)顯著降低 是目前國(guó)外惟一應(yīng)用的雙胍類藥物 推薦劑量 1 5g 2 0g副作用 胃腸道反應(yīng) 二甲雙胍 Metformin 指南推薦二甲雙胍作為2型糖尿病控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥 2013中國(guó)糖尿病指南 如無(wú)禁忌并且能夠耐受 二甲雙胍是2型糖尿病的首選起始用藥 2013ADA指南 可以減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡 HbA1c下降1 0 1 5 并可減輕體重 單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖 禁忌癥 腎功能不全 肝功能不全 嚴(yán)重感染 缺氧及接受大手術(shù)的患者 使用碘化造影劑時(shí) 應(yīng)停用二甲雙胍 噻唑烷二酮類 Metformin 機(jī)制 增加靶器官對(duì)胰島素的敏感性臨床試驗(yàn)顯示 HbA1c下降1 0 1 5 單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖 副作用 體重增加 水腫 增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn) 禁忌 有心力衰竭 NYHA分級(jí)II級(jí)以上 活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2 5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史者 羅格列酮 文迪雅 吡格列酮 卡司平 艾汀 糖苷酶抑制劑 Metformin 機(jī)制 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖適用于 以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高者HbA1c下降0 5 并能使體重下降 TIDM血糖保持平穩(wěn) 治療糖耐量低減 IGT 患者 胃腸道副反應(yīng) 腹脹不適 腹瀉 胃腸排氣增多等 低血糖 只能用葡萄糖口服或靜注 口服其它糖或淀粉無(wú)效 最佳服藥時(shí)間 進(jìn)餐前即刻或第一口飯時(shí)嚼碎吞服 阿卡波糖 拜唐蘋 卡博平 伏格列波糖 倍欣 刺激B細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放 抑制餐后胰高血糖素的分泌 延長(zhǎng)胃排空及營(yíng)養(yǎng)物在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性 增加肝臟 肌肉和脂肪組織的糖原合成和葡萄糖利用 抑制食欲 在不同環(huán)境中增加胰島B細(xì)胞數(shù)量 GLP 1 腸道L細(xì)胞 半衰期不足2分鐘 二肽基肽酶 DPP 4 DPP 4抑制劑 機(jī)制 通過(guò)抑制DPP 4而減少GLP 1在體內(nèi)的失活 使內(nèi)源性GLP 1的水平升高 GLP 1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌 抑制高血糖素分泌 西格列汀可以使HbA1c下降0 7 0 9 沙格列汀使HbA1c下降0 4 0 5 DPP 4抑制劑降低HbA1c程度與基線HbA1c水平有一定關(guān)系 優(yōu)勢(shì) 不易發(fā)生低血糖 增加B細(xì)胞的數(shù)量 延緩胃排空 抑制食欲 不增加體重 GLP 1類似物 機(jī)制 通過(guò)激動(dòng)GLP 1受體而發(fā)揮降低血糖的作用 艾塞那肽 利拉魯肽 用法 H 可有效降低血糖 并顯著降低體重 改善TG 血壓 可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用 單獨(dú)使用不明顯增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 常見(jiàn)副作用 胃腸道反應(yīng) 惡心 嘔吐 利拉魯肽降低HbA1c的作用與格列美脲相似 體重下降1 8kg 2 4kg 收縮壓下降約3mmHg 幾種降糖藥物簡(jiǎn)述 磺脲類 刺激胰島素分泌 藥物最多 最常用 須餐前半小時(shí)服用格列奈類 也刺激胰島素 但短 快 且對(duì)餐后高血糖控制好 低血糖較少 老人 及腎功能不全可用 餐前服用二甲雙胍 增加胰島素敏感性和對(duì)葡萄糖利用 能降血脂 降體重 價(jià)格便宜 有胃腸刺激 須餐后服用噻唑烷二酮 胰島素增敏劑 價(jià)格較貴 適用于胰島素抵抗 如有代謝綜合癥特征者 糖苷酶抑制劑 延緩餐后葡萄糖的吸收 控制餐后高血糖 須開始進(jìn)餐時(shí)服用腸促胰素類似物 降低餐后血糖 增加胰島素敏感性 抑制食欲 促進(jìn)胰島細(xì)胞增生 價(jià)格昂貴 胰島素 動(dòng)物胰島素豬胰島素有1個(gè)氨基酸不同牛胰島素有3個(gè)氨基酸不同人胰島素氨基酸排列順序與人體本身胰島素完全相同諾和靈R 優(yōu)泌林R胰島素類似物速效類似物門冬胰島素 諾和銳 賴輔胰島素 優(yōu)泌樂(lè) 超長(zhǎng)效類似物甘精胰島素 來(lái)得時(shí) 地特胰島素 諾和平 胰島素按來(lái)源分類 速效門冬胰島素 諾和銳 賴輔胰島素 優(yōu)泌樂(lè) 短效普通胰島素 諾和靈R 優(yōu)泌林R 甘舒霖R中效 低精蛋白鋅胰島素 諾和靈N 優(yōu)泌樂(lè)N長(zhǎng)效 魚精蛋白鋅胰島素 甘精胰島素 來(lái)得時(shí) 地特胰島素 諾和平 預(yù)混30 70諾和靈30R 諾和銳3050 50諾和靈50R 優(yōu)泌樂(lè)5025 75優(yōu)泌樂(lè)25 胰島素按作用時(shí)間長(zhǎng)短分類 胰島素治療的適應(yīng)癥 急性代謝紊亂 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 急性應(yīng)激 感染 手術(shù) 外傷 妊娠 糖皮質(zhì)激素治療 嚴(yán)重精神應(yīng)激有嚴(yán)重眼 腎 神經(jīng) 心血管和皮膚慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重的肝腎功能不全者伴慢性消耗性疾病 結(jié)核病 癌癥和肝硬化等FBG過(guò)高者 FBS 13 9mmol L經(jīng)OHA治療 代謝不能控制正常者消瘦2型病人伴有并發(fā)癥 可先用胰島素 OHA原發(fā)或繼發(fā)性失效 胰島素治療的方案 補(bǔ)充治療替代治療強(qiáng)化治療 補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥 經(jīng)OHA治療后血糖控制仍未達(dá)標(biāo)的T2DM患者 OHA原發(fā)或繼發(fā)性失效 有一定胰島功能者 在原口服藥物降糖治療的基礎(chǔ)上 補(bǔ)充胰島素治療 胰島素的補(bǔ)充治療 BIDO BIDO bedtimeinsulin daytimeOHA 白天口服降糖藥 睡前或晚餐前用胰島素 OHA藥物 長(zhǎng)效促泌劑 達(dá)美康 格列美脲 清晨服用短效促泌劑 諾和龍三餐服用胰島素 睡前地特胰島素 甘精胰島素 晚睡前補(bǔ)充胰島素的建議 繼續(xù)白天口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后用中效或長(zhǎng)效胰島素 或晚餐前諾和銳 靈30 初始劑量為0 2U kg或FBG的值 mmol L 監(jiān)測(cè)血糖 3日后調(diào)整劑量 每次調(diào)整量在2 4u 空腹血糖控制在5 8mmol L 個(gè)體化 胰島素治療的方案 補(bǔ)充治療替代治療短程治療 替代治療 適應(yīng)于 T1DM 內(nèi)生胰島功能極差或口服藥治療禁忌癥 多使用基礎(chǔ)胰島素及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合 先?？诜倜趧?胰島素替代治療 基礎(chǔ) 餐前量基礎(chǔ) 1u h 約24u 日 無(wú)IR狀態(tài) 餐前劑量 6 8u 餐前 預(yù)混胰島素兩次注射 日包括預(yù)混人胰島素諾和靈30 優(yōu)泌林30預(yù)混胰島素類似物諾和銳30 優(yōu)泌樂(lè)25每日2次起始劑量 0 2 0 4U kg d早餐前 晚餐前 1 1每3 5天調(diào)整1次 根據(jù)血糖每次調(diào)整1 4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo) 優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單 適合上班上學(xué)者 依從性好 缺點(diǎn) 午飯后血糖很難控制 預(yù)混胰島素三次注射 日預(yù)混胰島素類似物諾和銳30 優(yōu)泌樂(lè)25少量 3 6U 的諾和銳30R 吸收曲線類同短效胰島素 三次治療 同一種類的胰島素 劑量不同 吸收曲線不同 用于午餐后血糖未控制而其它時(shí)間控制較佳的情況根據(jù)睡前及三餐前血糖調(diào)整 每3 5天調(diào)整1次 直至血糖達(dá)標(biāo) 胰島素治療的方案 補(bǔ)充治療替代治療強(qiáng)化治療 強(qiáng)化治療 適應(yīng)證1型糖尿病 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 在理解力和自覺(jué)性高的2型DM 當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí) 可考慮強(qiáng)化治療 新診斷嚴(yán)重高血糖的T2DM 胰島素初始劑量的確定 1 按病情輕重估計(jì) 全胰切除病人一日需要40 50單位 多數(shù)病人可從每日18 24單位用起 2 國(guó)外主張T1DM初始計(jì)量0 5 0 8u Kg體重 不超過(guò)1 0 T2DM初始劑量按0 3 0 8u Kg體重 方案 三短一長(zhǎng) 餐時(shí)胰島素加基礎(chǔ)胰島素 3餐前各皮下注射1次短效或速效胰島素 睡前注射NPH 早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI25 30 RI15 20 RI20 25 NPH20 CSII40 持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20 中餐前和晚餐前各15 睡前10 可少量進(jìn)食 胰島素用量估計(jì) 血糖水平 空腹血糖尿糖胰島素用量早中晚總量8 3 11 12 844 616 1811 1 12 83 8 1066 820 24 13 84 10 1288 1026 30 餐前胰島素劑量調(diào)整 胰島素劑量 單位 血糖值 mg dl mmol L X 2 50 2 8 X 150 75 2 8 4 2 X 原劑量不變 75 150 4 2 8 3 X 1151 200 8 3 11 1 X 2201 250 11 1 13 9 X 3251 300 13 9 16 7 X 4300以上 16 7以上 糖尿病治療的控制目標(biāo) IDF WPR2002標(biāo)準(zhǔn) 短期胰島素強(qiáng)化治療 適應(yīng)者 HbA1c 9 或空腹血糖 11 1mmol L的新診斷2型糖尿病時(shí)間 2周 3月治療目標(biāo) 空腹3 9 7 2mmol L非空腹 10 0mmol L 空腹血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者 選擇短期的胰島素治療 可使相當(dāng)一部分患者在停用胰島素治療后僅用很少的口服降糖藥或僅單純飲食控制即可使血糖達(dá)標(biāo) 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽 0 4pmol L 餐后C肽 0 8 1 0pmol L因感染 手術(shù) 外傷 妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除 T2DM短期強(qiáng)化后重新恢復(fù)口服藥治療指證 糖尿病分型 1型糖尿病2型糖尿病占90 以上其它特殊類型妊娠糖尿病 口服降糖藥物適應(yīng)癥 經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2 3月的2型糖尿病患者 血糖控制不能滿意 應(yīng)采用OHA 1型糖尿病在用胰島素治療的前提下 可酌情合用 不可單用OHA 適用于胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的2型糖尿病患者 即肥胖 超重的患者 顯示降糖作用需較長(zhǎng)時(shí)間 一般2 4周開始起效 6 12周出現(xiàn)明顯療效 胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥 1 有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如 最近有嚴(yán)重低血糖史者 對(duì)低血糖缺乏感知者Addison氏病 阻滯劑治療者 垂體功能低下者2 幼年和高年齡患者 3 有糖尿病晚期并發(fā)癥者 已行腎移植除外 4 有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況 5 酒精中毒和有藥物成癮者 6 精神病或精神遲緩者