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心血管疾病在皮膚上的表現(xiàn) 1 心血管疾病常常表現(xiàn)出皮膚病變 通過對(duì)患者皮損的識(shí)別有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷心血管疾病 2 患者的腳趾出現(xiàn)瘀點(diǎn)而變色 第四趾前段發(fā)紺 第一 二趾蒼白 提示急性灌注不足 3 患者足底表面出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑 受壓不變色 這與瘀點(diǎn)有所不同 后者受壓后可以變白 網(wǎng)狀青斑是膽固醇栓塞的最常見皮膚改變 膽固醇栓塞患者中有超過1 4的人出現(xiàn)足趾疼痛 青紫 4 60 的膽固醇栓塞患者出現(xiàn)足動(dòng)脈搏動(dòng) 40 的患者雙側(cè)搏動(dòng)減弱 5 的患者皮膚病變同側(cè)搏動(dòng)消失 足動(dòng)脈搏動(dòng)保留是因?yàn)樽枞l(fā)生在足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端更小的血管 膽固醇栓塞最常見的誘因是侵入性血管手術(shù)是不穩(wěn)定斑塊破裂 也有自發(fā)性膽固醇栓塞的病例報(bào)告 有時(shí)在誘發(fā)事件后立即發(fā)生膽固醇栓塞 有時(shí)則在數(shù)月后才發(fā)生 5 皮膚活檢有助于診斷膽固醇栓塞 圖中顯示富含針狀膽固醇結(jié)晶的栓子阻塞了小動(dòng)脈 經(jīng)典的病理學(xué)改變是針狀膽固醇結(jié)晶和血管內(nèi)微血栓 盡管這些是膽固醇栓子的特異性變現(xiàn) 但組織學(xué)表現(xiàn)可能和臨床征象不符 應(yīng)該在懷疑有栓子的位置進(jìn)行組織活檢 但如果有明顯缺血應(yīng)該謹(jǐn)慎或避免活檢 組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為 具有平面偏振光的雙折射晶體陽性 或動(dòng)脈腔內(nèi)可見雙面凸的結(jié)晶 6 結(jié)節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)炎性疾病 25 的患者有皮膚改變 斑塊結(jié)節(jié)病通常為圓形或橢圓形 紅棕色或紫色皮損 圖5 最常見于四肢 面部 頭皮 背部和臀部 通常對(duì)稱分布 雖然結(jié)節(jié)病最常累及的臟器是肺 但30 的患者會(huì)出現(xiàn)心臟受累 胸腔內(nèi)淋巴結(jié)也常常受累 斑片狀結(jié)節(jié)是一種常見的慢性皮膚表現(xiàn) 2年 提示更嚴(yán)重的系統(tǒng)病變 7 一例結(jié)節(jié)病患者 表現(xiàn)為鼻尖和鼻背部結(jié)節(jié) 凍瘡樣狼瘡無疼痛癥狀 但有毀容性 表現(xiàn)為紅紫色結(jié)節(jié)狀或斑片狀病損 是皮膚結(jié)節(jié)病的一種 常見部位包括臉頰 鼻子 下巴 額頭 耳朵 口周或眼周 這種侵犯皮膚的病變提示慢性病程 8 斑塊結(jié)節(jié)病或凍瘡樣狼瘡的皮膚活檢均可見非干酪樣肉芽腫 但結(jié)節(jié)性紅斑可能沒有這種病理改變 胸片是必要的 因?yàn)榻Y(jié)節(jié)病最常見的受累器官是肺和胸部淋巴結(jié) 可表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大而肺部正常 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖也有必要 因?yàn)橐话氲幕颊叱霈F(xiàn)心臟受累 出現(xiàn)異常心電圖改變 結(jié)節(jié)病皮膚表現(xiàn)可能與心臟傳導(dǎo)阻滯或心肌病相關(guān) 結(jié)節(jié)病可能累及腎臟 出現(xiàn)鈣代謝異常 血清維生素D和鈣水平升高及尿鈣過高 9 首次發(fā)生急性風(fēng)濕熱的兒童中有10 出現(xiàn)環(huán)形紅斑 邊緣性紅斑 環(huán)形紅斑 略高于皮膚平面 呈粉紅色 無瘙癢 瞬時(shí)爆發(fā) 主要出現(xiàn)于軀干和四肢近端 圖9 總的來說 風(fēng)濕熱患者中不到5 的人會(huì)出現(xiàn)環(huán)形紅斑 同樣風(fēng)濕熱患者中皮下結(jié)節(jié)也比較少見 但通常預(yù)示著更嚴(yán)重的心臟炎 皮下結(jié)節(jié)通常出現(xiàn)于骨突部位 且無痛 10 一例家族性高膽固醇血癥患者 目內(nèi)眥處有瞼黃瘤 20 70 的出現(xiàn)瞼黃瘤的患者血脂過高 但是瞼黃瘤并不提示心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加 11 相比之下 爆發(fā)性瞼黃瘤 圖11 通常出現(xiàn)在血清甘油三酯超過11mmol L 1000mg dL 的患者 甘油三酯達(dá)到這個(gè)水平即存在乳糜微粒血癥 爆發(fā)性瞼黃瘤的特征為密集出現(xiàn)的黃橙色瞼黃瘤伴周圍紅斑丘疹 最常見于四肢伸肌表面和臀部皮膚 這種情況與高甘油三酯血癥I III IV和V型強(qiáng)相關(guān) 通常 降低血脂水平會(huì)改善瞼黃瘤 如果改善不明顯 則有必要進(jìn)行冷凍或激光治療 12 充血性心衰患者發(fā)生下肢水腫 13 Starling力 Starlingforces 即靜水壓和膠體壓之間的平衡 它決定著細(xì)胞間隙的液體量和水腫的程度 由這種力的變化導(dǎo)致的水腫成為凹陷性水腫 圖13 淋巴阻塞也會(huì)引起水腫 但通常是單側(cè)肢體 14 除了充血性心衰 水腫的鑒別診斷應(yīng)包括靜脈功能不全 這是導(dǎo)致下肢水腫的最常見原因 靜脈功能不全所致水腫也是對(duì)稱性的 但還有下述特征 靜脈曲張 腿部不適 未愈合的潰瘍及脂性硬皮病 圖14 脂性硬皮病的特點(diǎn)是皮膚毛細(xì)血管增生 脂肪壞死和皮膚和皮下組織纖維化 紅細(xì)胞含鐵血黃素沉積使皮膚變?yōu)榧t棕色 腳踝和足部的水腫通常是淋巴阻塞 伴或不伴靜脈功能不全 15 患者腋下皮膚黑棘皮癥 皮膚出現(xiàn)棕色斑塊 這是胰島素抵抗的皮膚表現(xiàn) 盡管其中的確切機(jī)制還不清楚 但胰島素或胰島素樣生長因子可能導(dǎo)致上皮細(xì)胞增殖 其他因素可能也起到了一定的作用 如表皮生長因子和纖維母細(xì)胞生長因子受體等 這些因素導(dǎo)致表皮角化細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞增生 表現(xiàn)為黑棘皮癥 16 心臟瓣膜置換的患者出現(xiàn)結(jié)膜蒼白可能提示溶血性貧血 事實(shí)上 70 的人工瓣膜置換患者會(huì)出現(xiàn)輕度溶血性貧血 3 的患者會(huì)出現(xiàn)重度溶血性貧血 置入籠球瓣膜 caged ballvalves 或瓣周漏 PVL 的患者發(fā)病率升高 這種貧血的特征是溶血 微血管病以及外周血涂片可見裂細(xì)胞 圖18 瓣膜對(duì)紅細(xì)胞的作用力是細(xì)胞損傷 破碎 一般無黃疸 除非發(fā)生膽道梗阻 因?yàn)槿苎苌賹?dǎo)致膽紅素水平 3mg dL 17 川崎病的口腔表現(xiàn)是幼兒急性發(fā)熱性血管炎的表現(xiàn) 包括紅色口唇和草莓舌 川崎病急性期的其他表現(xiàn)包括發(fā)熱 非滲出性雙側(cè)結(jié)膜炎 90 前葡萄膜炎 肛周紅斑 淋巴結(jié)病變 草莓舌 手足紅斑和水腫 18 亞急性期 體溫開始下降 的癥狀包括手足脫皮和血小板增多 在此階段可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤 猝死風(fēng)險(xiǎn)最高 19 一個(gè)年輕人 心臟瓣膜可能是正常的 突然出現(xiàn)高熱 寒戰(zhàn) 心臟雜音 Janeway病損或Osler s結(jié)節(jié) 最可能得診斷是感染性心內(nèi)膜炎 Janeway病損與急性心內(nèi)膜炎相關(guān) 其中金黃色葡萄球菌是后者最常見的原因 Osler s結(jié)節(jié)與亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎相關(guān) Osler s結(jié)節(jié)伴疼痛 最常見的是手指和足趾紅斑結(jié)節(jié) Janeway病損 20 Osler s結(jié)節(jié) 21 甲下線性出血 22 中心白點(diǎn)網(wǎng)膜出血 Roth斑 23 謝謝 24