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第五章皮膚性病的診斷 1 病史一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人史 家族史 1 2 體格檢查 1 視診 性質(zhì) 大小和數(shù)目 顏色及其色調(diào) 界限及邊緣 形狀 2 表面 基底 內(nèi)容 排列 部位和分布 3 2 觸診 觸診內(nèi)容 棘層松解征 又稱尼氏征 Nikolskysign 有四種陽性表現(xiàn) 手指推壓水皰一側(cè) 可使水皰沿推壓方向移動 手指輕壓皰頂 皰液向四周移動 稍用力在外觀正常皮膚上推擦 表皮即剝離 牽扯已破損的水皰壁時 可見水皰以外的外觀正常皮膚一同剝離 4 3 其他特殊手段 1 玻片壓診 用玻片壓迫皮損來區(qū)分出血和充血性損害 將玻片壓在皮損上至少10秒 20秒 紅斑會在壓力下消失 出血斑 色素沉著斑不消失 尋常性狼瘡的結(jié)節(jié)被壓迫后出現(xiàn)特有的蘋果醬顏色 5 2 鱗屑刮除法 用鈍器或指甲輕刮皮疹表面以了解皮損性質(zhì) 如花斑癬輕刮后可出現(xiàn)糠秕樣鱗屑 尋常性銀屑病可出現(xiàn)特征性銀白色鱗屑 薄膜現(xiàn)象 點狀出血三聯(lián)征 6 3 皮膚劃痕試驗 用鈍器以適當(dāng)壓力劃過皮膚 可出現(xiàn)三聯(lián)反應(yīng) 劃后3 15秒 在劃過處出現(xiàn)紅色線條 15 45秒后 在紅色線條兩側(cè)出現(xiàn)紅暈 劃后1 3分鐘 在劃過處出現(xiàn)隆起 蒼白色風(fēng)團(tuán)狀線條 7 8 第六章皮膚性病常用實驗室技術(shù) 第一節(jié)免疫病理檢查1 適應(yīng)證 大皰性皮膚病 結(jié)締組織病等自身免疫性皮膚病 某些感染性皮膚病及皮膚腫瘤 9 2 方法和原理 直接免疫熒光法 檢查病變組織中存在的抗體或補(bǔ)體間接免疫熒光法 檢查血清中存在的循環(huán)自身抗體免疫酶標(biāo)法 主要標(biāo)記細(xì)胞的某種特異性成分 用于腫瘤鑒別診斷 10 3 標(biāo)本處理 直接免疫熒光法 將標(biāo)本用濕潤生理鹽水紗布包裹 4 下盡快送檢免疫酶標(biāo)法 可痛普通病理方法制備的石蠟包埋的組織塊作為檢查材料 11 4 結(jié)果分析 直接免疫熒光 熒光顯示部位為棘細(xì)胞膜 皮膚基底膜帶及血管壁間接免疫熒光 可測定血清中自身抗體的性質(zhì) 類型和滴度 12 第二節(jié)真菌檢查 1 采集標(biāo)本淺部真菌 毛發(fā) 皮屑 甲屑 痂等深部真菌 痰 尿液 糞便 膿液 口腔或陰道分泌物 血液 腦脊液 各種穿刺液和活檢組織 13 2 檢查方法 直接涂片 最簡單而重要墨汁涂片 用于檢查隱球菌及其他帶有莢膜的孢子涂片或組織切片染色 能更好地顯示真菌形態(tài)和結(jié)構(gòu)培養(yǎng)檢查 可提高真菌檢出率 并確定菌種 14 15 第三節(jié)變應(yīng)原檢查 1 斑貼試驗 適應(yīng)證 接觸性皮炎 職業(yè)性皮炎 手部濕疹 化妝品皮炎方法 16 結(jié)果 24 48小時后觀察結(jié)果 受試部位無反應(yīng)為 皮膚出現(xiàn)癢或輕度發(fā)紅為 皮膚出現(xiàn)單純紅斑 瘙癢為 皮膚出現(xiàn)水腫性紅斑 丘疹為 皮膚出現(xiàn)顯著紅腫 伴丘疹或水皰為 意義 陽性反應(yīng)說明患者對受試物過敏 但應(yīng)排除原發(fā)性刺激或其他因素所致的假陽性反應(yīng) 假陽性反應(yīng)將受試物除去 很快消失 而真正的陽性反應(yīng)則除去受試物24 48小時內(nèi)反應(yīng)一般是增強(qiáng)的 陰性反應(yīng)則表示患者對試驗物無敏感性 17 注意事項 應(yīng)注意區(qū)分過敏反應(yīng)及刺激反應(yīng) 假陰性反應(yīng)可能與試劑濃度低 斑試物質(zhì)與皮膚接觸時間太短 全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等有關(guān) 不宜在皮膚病急性發(fā)作期試驗 也不可用高濃度的原發(fā)性刺激物試驗 試驗后72h至1周內(nèi)局部出現(xiàn)紅斑 瘙癢等表現(xiàn)應(yīng)及時到醫(yī)院檢查 18 2 皮內(nèi)試驗適應(yīng)證 用于測試 型和 型變態(tài)反應(yīng)方法 結(jié)果 15 20分鐘后觀察結(jié)果 受試部位無反應(yīng)為 出現(xiàn)紅斑直徑 1cm 伴風(fēng)團(tuán)為 直徑 2cm 伴風(fēng)團(tuán)為 直徑 2cm 伴風(fēng)團(tuán)或偽足為 6 48h后出現(xiàn)反應(yīng)并出現(xiàn)浸潤性結(jié)節(jié)為遲發(fā)反應(yīng)陽性 19 注意事項 在病情穩(wěn)定期進(jìn)行 設(shè)生理鹽水及組胺液作陰性及陽性對照 結(jié)果為陰性時應(yīng)繼續(xù)觀察3 4天 必要時3 4周后重復(fù)試驗 有過敏性休克史者禁用 做好搶救準(zhǔn)備 受試前2天應(yīng)停用抗組胺藥物 妊娠期應(yīng)盡量避免檢查 20 第四節(jié)濾過紫外線檢查 1 方法 暗室 患處直接照射 觀察熒光類型2 臨床意義 色素減退或脫失性損害如白癜風(fēng) 色素沉著 黃褐斑為明亮的藍(lán)白色斑片 細(xì)菌如假單胞菌屬為綠色熒光 痤瘡丙酸桿菌為黃白色熒光 白癬為亮綠色熒光 黃癬菌為暗綠色熒光 紅癬為珊瑚紅色熒光 花斑癬菌為棕色熒光 紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌無熒光 21 皮膚遲發(fā)性卟啉癥尿液為明亮的粉紅 橙黃色熒光 先天性卟啉癥牙 尿 骨髓為紅色熒光紅細(xì)胞生成性原卟啉癥為強(qiáng)紅色熒光局部外用藥如凡士林 碘酊及角蛋白甚至肥皂的殘留物也有熒光 22 第五節(jié)性病檢查 1 淋球菌檢查 方法 標(biāo)本采集 直接涂片 細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)果 23 24 臨床意義 直接涂片鏡檢陽性者可初步診斷 但陰性不能排除診斷 培養(yǎng)陽性可確診注意事項 取材時棉拭子伸入尿道或?qū)m頸口內(nèi)的深度要足夠 男患者最好在清晨首次排尿或排尿后數(shù)小時采集標(biāo)本 涂片時動作輕柔 防止細(xì)胞破裂變形 涂片厚薄與固定及革蘭染色時間要合適 25 2 衣原體檢查 細(xì)胞培養(yǎng)法 衣原體抗原檢測法 免疫熒光法 26 27 3 支原體檢查 標(biāo)本采集 培養(yǎng) 結(jié)果 培養(yǎng)48h后觀察 有典型 油煎蛋 狀菌落者為陽性 可診斷支原體感染 28 4 梅毒螺旋體檢查 梅毒螺旋體直接檢查 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗 梅毒螺旋體顆粒凝集試驗 29 5 杜克雷嗜血桿菌檢查 直接涂片 細(xì)菌培養(yǎng) 其他方法 單克隆抗體 DNA探針 30 6 醋酸白試驗7 毛滴蟲檢查 31 第六節(jié)蠕形螨 疥螨和陰虱檢查 1 蠕形螨的檢查刮擠法 選取鼻溝 頰部及顴部等皮損區(qū) 用刮刀或手?jǐn)D壓 將擠出物置于玻片上 滴一滴生理鹽水 蓋上蓋玻片并輕輕壓平 鏡檢有無蠕形螨 透明膠帶法 將透明膠帶貼于上述部位 數(shù)小時或過夜后 取下膠帶復(fù)貼于載玻片上 鏡檢可見蠕形螨 32 33 2 疥螨檢查 選擇指縫或手腕的屈側(cè)等處未經(jīng)搔抓的丘皰疹 水皰或隧道 用消毒針頭挑出隧道盲端灰白色小點置玻片上 或用蘸上礦物油的消毒手術(shù)刀輕刮皮疹6 7次 取附著物移至玻片上 滴一滴生理鹽水 鏡檢可見疥螨或蟲卵 34 35 3 陰虱檢查 用剪刀剪下有陰虱和蟲卵的陰毛 用70 的乙醇或5 10 的甲醛溶液固定后放玻片上 滴一滴10 KOH溶液 鏡檢可見陰虱或蟲卵 36 第六章皮膚性病的治療 第一節(jié)內(nèi)用藥物治療 37 1 抗組胺藥 antihistamine H1受體拮抗劑 撲爾敏 苯海拉明 多慮平 賽庚啶等 第二代H1受體拮抗劑 阿司咪唑 特非那定 氯雷他定 西替利嗪 咪唑斯汀 H2受體拮抗劑 雷尼替丁 38 2 糖皮質(zhì)激素 glucocorticoid 適應(yīng)用于重癥藥疹 重癥多形性紅斑 非感染性的急性蕁麻疹 過敏性休克 嚴(yán)重接觸性皮炎 大皰瘡 類天皰瘡和變應(yīng)性皮膚血管炎等使用方法 強(qiáng)調(diào)激素使用的個體化 小劑量 中劑量 大劑量 沖擊療法不良反應(yīng) 39 3 抗菌藥物 青霉素類 頭孢菌素類 氨基糖甙類 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 磺胺類 抗結(jié)核藥 抗麻風(fēng)藥以及其他 甲硝唑 克林霉素 磷霉素 去甲萬古霉素 多粘霉素等 40 4 抗病毒藥 核苷類抗病毒藥 阿昔洛韋 伐昔洛韋 更昔洛韋利巴韋林 又稱病毒唑 41 5 抗真菌藥灰黃霉素 多烯類藥物 兩性霉素B 制霉菌素5 氟胞嘧啶 唑類 酮康唑 伊曲康唑 氟康唑丙烯胺類 其他 碘化鉀 42 6 維A酸類藥物 第一代 非芳香維A酸 如全反式維A酸 如異維A酸 維胺酯第二代 單芳香維A酸 如依曲替酯第三代 多芳香維A酸 如芳香維A酸乙酯 43 7 免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 環(huán)孢素 他克莫司 霉酚酸酯 44 8 免疫調(diào)節(jié)劑 干擾素 卡介菌 左旋咪唑 轉(zhuǎn)移因子 胸腺素 45 9 維生素類藥物 維生素A 胡蘿卜素 維生素C 維生素E 煙酸 其他維生素 維生素K 維生素B6 維生素B12 46 10 其他 氯喹 雷公藤多甙 靜脈免疫球蛋白 鈣劑 硫代硫酸鈉 47 第二節(jié)外用藥物治療 1 外用藥物的種類 清潔劑 保護(hù)劑 止癢劑 角質(zhì)促成劑 角質(zhì)剝脫劑 收斂劑 腐蝕劑 抗菌劑 抗真菌劑 抗病毒劑 殺蟲劑 遮光劑 脫色劑 維A酸類 糖皮質(zhì)激素等 48 49 2 外用藥物的劑型 包括溶液 酊劑 醑劑 粉劑 洗劑 油劑 乳劑 軟膏 糊劑 硬膏 涂膜劑 凝膠 氣霧劑 其他 二甲基亞砜 氮酮 50 3 外用藥物的治療原則 正確選用外用藥物的種類正確選用外用藥物的劑型詳細(xì)向患者解釋用法和注意事項 51 第三節(jié)物理治療 1 電療法 電解術(shù) 電干燥術(shù) 電凝固術(shù) 電烙術(shù) 52 2 光療法 紅外線 紫外線 光化學(xué)療法 激光 激光手術(shù) 激光理療 選擇性激光 光嫩膚技術(shù)光動力療法 53 3 微波療法 4 冷凍療法 5 水療法 6 放射療法 54 第四節(jié)皮膚外科治療 用于皮膚的良勝和惡性腫瘤 處理皮膚的創(chuàng)傷和炎癥 活體組織取材 改善和恢復(fù)某些皮膚功能異常及糾正某些美容上的缺陷 55 1 切割術(shù) 以特制的五鋒刀做局部切割 破壞局部增生的毛細(xì)血管及結(jié)締組織 如酒渣鼻 2 皮膚移植術(shù) 包括游離皮片移植術(shù) 皮瓣移植術(shù)和表皮移植 56 3 毛發(fā)移植術(shù) 用于修復(fù)雄激素性禿發(fā)方法有鉆孔 自體移植法 頭皮縮減術(shù) 條狀頭皮片 帶蒂皮瓣和組織擴(kuò)張術(shù)與頭皮縮減術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用等4 體表外科手術(shù) 用于皮膚或淋巴結(jié)活檢 皮膚腫瘤 囊腫 切開引流 拔甲等 57 5 腋臭手術(shù)療法 全切術(shù) 切除全部腋毛區(qū)的皮膚 適用于腋毛范圍較小者部分切除加剝離術(shù) 切除大部分腋毛區(qū)皮膚 周圍剩余腋毛區(qū)用刀沿真皮下分離 破壞頂泌汗腺導(dǎo)管和腺體 然后縫合皮膚剝離術(shù) 沿腋窩的皮紋切開皮膚3cm 4cm 用刀將腋毛區(qū)真皮與皮下組織分離 破壞所有的頂泌汗腺導(dǎo)管和腺體 然后縫合 此術(shù)后瘢痕小 對特殊工種患者較合適 58 6 皮膚磨削術(shù) 利用電動磨削器或砂紙磨削來消除皮膚凹凸性病變 用于痤瘡 水痘或炎癥性皮膚病遺留的點狀凹陷性瘢痕 雀斑 皮膚皺紋等 7 Mohs外科切除技術(shù) 將切除組織立即冷凍切片進(jìn)行病理檢查 以決定進(jìn)一步切除的范圍 59 小結(jié) 皮膚的診斷與治療思考題皮膚性病主要癥狀有哪些 60