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淺談PCI手術(shù)中導(dǎo)絲的選擇 導(dǎo)管室 劉宏生 一些常用導(dǎo)絲 ASAHI系列 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 指引導(dǎo)絲 guidingwire 指引導(dǎo)絲是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的關(guān)鍵步驟之一 是PCI器械的選擇核心 指引導(dǎo)絲的選擇主要依據(jù)是術(shù)者對(duì)各種導(dǎo)絲特性功能的充分了解和對(duì)病變的認(rèn)識(shí) 使之通過冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞病變至血管遠(yuǎn)端 為球囊導(dǎo)管或支架送達(dá)狹窄病變處加壓擴(kuò)張?zhí)峁?軌道 以保證冠脈介入治療的成功 指引導(dǎo)絲 guidingwire 提綱 1 指引導(dǎo)絲的物理解剖結(jié)構(gòu)2 幾種常用導(dǎo)絲的特點(diǎn)3 指引導(dǎo)絲在手術(shù)中的選擇 指引導(dǎo)絲 guidingwire 指引導(dǎo)絲的性能 1 支撐力 垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力2 柔韌性 導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力3 跟蹤性 導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力4 扭控性 從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭控的能力5 觸覺反饋 從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體及對(duì)物體性狀的反饋6 可視性 導(dǎo)絲局部不透放射線 利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位 指引導(dǎo)絲 guidingwire CompanyLogo 指引導(dǎo)絲的類型 CompanyLogo 導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu) CompanyLogo 導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu) 表面涂層 軸心鋼絲 尖端 軸心鋼絲 作為整個(gè)導(dǎo)絲的基礎(chǔ) 軸心鋼絲的材質(zhì) 粗細(xì)和遠(yuǎn)端變細(xì)方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的扭控性 推送性及支持力等主要性能 核芯直徑核芯直徑變化影響導(dǎo)絲支撐力和柔韌性 支撐力強(qiáng) 柔韌性欠佳 支撐力較弱 柔韌性好 核芯直徑 提供較強(qiáng)支撐力 適合輸送器械及拉直迂曲血管扭曲傳遞更好 核芯直徑較粗 核芯直徑較細(xì) 柔韌性好跟蹤性好 核芯錐體 CORETAPERS 核芯錐體較長(zhǎng) CORETAPERS 較長(zhǎng)的核芯錐體增加導(dǎo)絲可控性和減少導(dǎo)絲下垂 流線型核芯錐體 pilot 核芯錐體 流線型核芯錐體 支撐力改進(jìn)錐體設(shè)計(jì)使跟蹤性最優(yōu)化 較長(zhǎng)的核芯錐體 較短的核芯錐體 增強(qiáng)導(dǎo)絲跟蹤性不易產(chǎn)生導(dǎo)絲下垂多用于針對(duì)迂曲血管設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲 導(dǎo)絲有穩(wěn)定的支撐力易發(fā)生下垂常見于較強(qiáng)支撐力的導(dǎo)絲設(shè)計(jì) 支撐力改進(jìn)錐體設(shè)計(jì)使跟蹤性最優(yōu)化 導(dǎo)絲有穩(wěn)定的支撐力易發(fā)生下垂常見于較強(qiáng)支撐力的導(dǎo)絲設(shè)計(jì) 表面涂層 降低導(dǎo)絲與血管壁之間的摩擦力 改善器械間 球囊 導(dǎo)絲 支架 導(dǎo)絲等 的相互作用 導(dǎo)絲在血管中的跟蹤性提高 增加通過能力 涂層 吸引水分子形成光滑的 凝膠狀 表面減小導(dǎo)絲的通過阻力降低了導(dǎo)絲造成血管損傷的可能性 親水涂層 ATW導(dǎo)絲 BalanceMiddleweight BMW 主要特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)ELASTINITE 一種有彈性的鎳鈦合金 避免導(dǎo)絲扭結(jié) 耐久性好頭端柔軟 通過病變時(shí)損傷小親水涂層更光滑 柔軟螺旋尖端 softfloppytip 聚合物護(hù)套 標(biāo)記物 BalanceMiddleweight BMW BMW導(dǎo)絲 頭端為柔軟螺旋尖端設(shè)計(jì)頭端不透光段為3cm Hi TorquePILOT 產(chǎn)品特點(diǎn) Core to tip頭端設(shè)計(jì) 提供適當(dāng)頭端硬度提供很好的觸覺反饋焊接點(diǎn)處2mm黃金涂層作為單個(gè)標(biāo)記物 15mm 30mm 2mm Hi TorquePILOT 產(chǎn)品特點(diǎn) 1 2 3 改良的RESPONSEASETM流線型核芯錐體 將扭轉(zhuǎn)力最大程度傳送到頭端 輕松通過迂曲病變 改良的核芯在處理慢性閉塞病變和輸送冠脈支架時(shí)提供更強(qiáng)支撐力 更易到達(dá)遠(yuǎn)端病變操控性好 PILOT系列導(dǎo)絲的性能 Pilot導(dǎo)絲系列 Miracle系列導(dǎo)絲的特性 目前市場(chǎng)上可用的指引導(dǎo)絲數(shù)目繁多 而且設(shè)計(jì)各異 結(jié)構(gòu)復(fù)雜 對(duì)于復(fù)雜病變 指引導(dǎo)絲的選擇至關(guān)重要 就指引導(dǎo)絲而言 一是導(dǎo)絲的選擇 二是導(dǎo)絲的操控 后者主要分成三步 導(dǎo)絲尖端的塑型 導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和推送 由這三步組合出所有導(dǎo)絲操控的變化 其中導(dǎo)絲操控的技術(shù)和手感需要臨床經(jīng)驗(yàn)的積累 而指引導(dǎo)絲的選擇主要依據(jù)對(duì)各種導(dǎo)絲性能特性功能的充分了解和對(duì)病變的認(rèn)識(shí) 多說一句 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都有自己偏愛的導(dǎo)絲 其中大多的病變都可以通過通用導(dǎo)絲圓滿完成 指引導(dǎo)絲 guidingwire 導(dǎo)絲選擇 普通病變 迂曲血管病變 需超強(qiáng)支撐力的病變 高度狹窄病變 1 普通病變 定義90 的病例屬于普通病變幾乎隨處可見導(dǎo)絲性能的要求對(duì)支架和球囊的良好支撐柔軟的頭端操控性好良好的順滑性 2 迂曲血管病變 定義遠(yuǎn)端病變 近端血管迂曲靶血管嚴(yán)重扭曲 呈波紋狀導(dǎo)絲性能要求良好的血管跟蹤性柔軟的頭端最佳的順滑性 3 需超強(qiáng)支撐的病變 定義傳送僵硬 體積大的裝置 如Flexicut 系統(tǒng) 定向動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù) 切割球囊等在迂曲病變中輸送支架 增加支撐 拉直血管病變近端成角大 拉直血管導(dǎo)絲性能要求更好的支撐力柔軟的頭端 4 高度狹窄病變 定義高度狹窄病變 HSL 通過病變后可能需要進(jìn)行導(dǎo)絲交換導(dǎo)絲性能要求操控性強(qiáng) 通過病變能力好多種頭端硬度可供選擇 1 普通病變 普通病變?yōu)榕R床最多見的動(dòng)脈病變 占全部病變的90 針對(duì)這一類型病變應(yīng)選擇既具有良好的支持力 又具備優(yōu)異的操縱性和順應(yīng)性 尖端柔軟的導(dǎo)絲 符合這一要求的導(dǎo)絲首推AbbottVascular公司的BMW Whisper Pilot50導(dǎo)絲 Cordis公司的ATW導(dǎo)絲 Terumo公司的RunthroughNS導(dǎo)絲以及ASAHI公司的Rinato Miracle3 4 5等導(dǎo)絲 2 扭曲 成角病變 該病變指病變近端血管過度迂曲或靶病變血管全程嚴(yán)重扭曲 甚至成各種角度發(fā)出 對(duì)于這類病變要求導(dǎo)絲具有易于通過扭曲血管的柔軟尖端 還應(yīng)具備良好的血管跟蹤性及順應(yīng)性 同時(shí)應(yīng)有較強(qiáng)的拉伸扭曲血管的能力 以使球囊 支架能夠順利通過扭曲 成角血管到達(dá)病變處 可以選擇AbbottVascular公司的WhisperMS Pilot50 導(dǎo)絲 Cordis公司的ATW導(dǎo)絲 Boston公司的PT2系列導(dǎo)絲 Terumo公司的RunthroughNS導(dǎo)絲和ASAHI公司的Rinato導(dǎo)絲 3 冠狀動(dòng)脈分叉病變 對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變 特別是邊支血管粗大 供血范圍廣泛的血管 在對(duì)主支血管進(jìn)行介入治療時(shí) 往往需要對(duì)邊支血管送入導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù) 支架置入治療后 需對(duì)吻球囊擴(kuò)張時(shí) 往往需要選擇一些操控靈活 順應(yīng)性 支持力均好的導(dǎo)絲 以求順利穿過支架網(wǎng)孔到達(dá)邊支 這時(shí)可以選擇超滑的軟導(dǎo)絲如 Whisper導(dǎo)絲 減少穿過支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支血管的阻力 同時(shí)還可以選擇非聚合物涂層的導(dǎo)絲如 RunthroughNS Rinato ATW等導(dǎo)絲 4 重度狹窄和急性閉塞病變 盡量不主張使用聚合物涂層的超滑導(dǎo)絲 因?yàn)槌瑢?dǎo)絲的尖端觸覺反饋性能差 導(dǎo)絲極易進(jìn)入假腔而術(shù)者渾然不覺 所以 對(duì)于急性心肌梗死導(dǎo)致的閉塞病變 特別是血栓閉塞性病變 建議使用纏繞型導(dǎo)絲 增加尖端的觸覺反饋能力 減少進(jìn)入夾層的幾率 而對(duì)于慢性完全閉塞病變 需要操縱性強(qiáng) 通過病變能力好 尖端硬度選擇范圍寬的導(dǎo)絲目前臨床常用的符合這一要求的導(dǎo)絲有AbbottVascular公司Pilot系列導(dǎo)絲包括Pilot50 150及200 ASAHI公司的Miracle系列導(dǎo)絲 3g 4 5g 6g 12g 適用于中度扭曲病變和較硬的CTO病變 5 慢性閉塞病變 CTO 慢性閉塞病變 阻力大 有纖維帽 鈣化 無 少量前向血流持續(xù)3個(gè)月 通過閉塞病變的同時(shí) 盡量減少血管損傷的可能要求導(dǎo)絲1頭端操控性 包括在閉塞病變中走行時(shí) 不同的頭端硬度 可與微導(dǎo)管或OTW球囊共用 符合這類要求的導(dǎo)絲包括Pilot系列纏繞型導(dǎo)絲Pilot50 150 200及Miracle系列導(dǎo)絲 4 5g 6g 12g 針對(duì)閉塞病變的不同特點(diǎn) 一些公司設(shè)計(jì)出專門用于CTO病變的導(dǎo)絲 以AbbottVascular公司的CROSSIT系列和ASAHI公司的Conquest pro系列導(dǎo)絲為代表 此類導(dǎo)絲通過性好 可控性好 再次尋找真腔的能力較強(qiáng) 并發(fā)癥 1導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下2動(dòng)脈穿孔3斑塊栓塞4血管急性閉塞5導(dǎo)絲頭端被夾住6導(dǎo)絲斷裂 小結(jié) 在PCI術(shù)中 依據(jù)冠脈病變特點(diǎn)和指引導(dǎo)絲綜合性能的選擇和操控是PCI成功的關(guān)鍵 小結(jié) PCI技術(shù)是近些年來發(fā)展迅速的新興學(xué)科 它的出現(xiàn)是冠心病治療領(lǐng)域的一大飛躍 同時(shí)也是對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生介入治療技術(shù)和對(duì)介入治療器材 特別是指引導(dǎo)絲性能了解的雙重考驗(yàn) 對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的充分認(rèn)識(shí)與評(píng)估 對(duì)各種指引導(dǎo)絲的正確選擇 靈活運(yùn)用以及對(duì)其結(jié)構(gòu)特性的精確掌握是保障PIC成功的關(guān)鍵 隨著科技水平和指引導(dǎo)絲生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展 導(dǎo)絲的綜合性能在不斷地改進(jìn) 但是目前市場(chǎng)上尚沒有一種 萬能 導(dǎo)絲能夠滿足各種病變的處理 因此 術(shù)者必須根據(jù)導(dǎo)絲的特點(diǎn)結(jié)合冠脈病變的情況做出最佳的選擇 謝謝大家