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2型糖尿病發(fā)病機制 血糖為什么會出現(xiàn)異常 代謝協(xié)調(diào)的結(jié)果 胰島素和胰高糖素是實現(xiàn)這一目的的主要激素 胰島素發(fā)生了什么問題 出現(xiàn)血糖異常 是2型糖尿病發(fā)病基本要素不同患者兩者程度不同同一患者在發(fā)病的不同階段兩者程度也可能不同 胰島素降糖途徑 促進肌肉 脂肪組織細胞膜轉(zhuǎn)運葡萄糖進入細胞內(nèi)促進糖原合成 減少糖原分解加快糖的有氧氧化抑制肝內(nèi)糖異生抑制脂肪酶 減少脂肪動員 促進心 肝 肌肉利用葡萄糖 2型糖尿病發(fā)病機制 環(huán)境因素 胰島素抵抗 定義 機體對一定量胰島素的生物學(xué)效應(yīng)低于正常水平的一種現(xiàn)象 胰島素對存在肝臟 骨骼肌 脂肪細胞上胰島素受體敏感性下降 使胰島素不能正常發(fā)揮應(yīng)有生物學(xué)效應(yīng) 胰島素分泌缺陷 正常人胰島素分泌特點 基礎(chǔ)胰島素分泌 餐時大劑量分泌 是胰島素治療依據(jù) 模擬生理狀態(tài)下胰島素分泌 每隔8分鐘左右以脈沖方式分泌胰島素 正常人基礎(chǔ)胰島素分泌 兩個峰時 5 00 7 0016 00 18 00兩個谷時 11 00 14 0023 00 2 00 諾和靈 來得時 胰島素泵 餐時大劑量分泌特點 第一時相分泌 第二時相分泌 兩餐間胰島素恢復(fù)基線水平 正常胰腺 正常狀態(tài)下 胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減 血漿胰島素 U mL 小時 PolonskyKSetal NEnglJMed1996 2型糖尿病胰島素分泌缺陷的特點 對血糖變化不能作出快速分泌反應(yīng)第一時相減弱 消失第二時相分泌延緩第一階段 相對不足 分泌量正?；蚋哂谡?但對高血糖而言仍不足第二階段 絕對不足分泌量低于正常 早期胰島素分泌減退的后果包括 餐后高血糖 餐后高甘油三酯血癥 餐后血游離脂肪酸得不到有效控制 以及餐后高血糖刺激后期胰島素分泌 導(dǎo)致高胰島素血癥 增加反應(yīng)性低血糖 胰島素抵抗 胰島素分泌缺陷與血糖關(guān)系 血糖 胰島素抵抗胰島素分泌缺陷 二者演變過程大致可分3期 早期 由于存在胰島素抵抗 使胰島素介導(dǎo)下肌肉 脂肪 肝臟對葡萄糖的攝取 利用 儲存能力下降 同時胰島素對肝糖原輸出抑制作用減弱 使肝糖輸出增多 為糾正上述情況 B細胞代償性分泌更多的胰島素 高胰島素血癥 來維持血糖的正常 胰島素釋放試驗舉例 張海龍 胰島素增敏劑 生活方式干預(yù) 中期 胰島素抵抗進一步加重 雖存在高胰島素血癥 但此時胰島素水平越高 胰島素受體越不敏感 胰島素抵抗越明顯 形成惡性循環(huán) 對血糖的調(diào)節(jié)失去代償 出現(xiàn)餐后高血糖 這時胰島素第一時相分泌缺失或減弱 第二時相分泌高峰延遲 并維持較高濃度不能回到正常水平 使空腹血糖可維持在正常水平 胰島素釋放試驗舉例 王益華 胰島素增敏劑 促泌劑不用 阿卡波糖雙胍類 后期 由于持續(xù)高血糖刺激 促進高胰島素進展 使胰島素受體數(shù)目下降 親和力進一步下降 加重胰島素抵抗 并逐漸使胰島素分泌下降 導(dǎo)致空腹高血糖 而高胰島素血癥也趨于消失 胰島素水平甚至低于正常 胰島素釋放試驗舉例 王義政 胰島素治療 胰島素增敏劑雙胍類 2型糖尿病與脂代謝 2型糖尿病患者血脂異常的發(fā)病機制與胰島素抵抗密切相關(guān) 跟年齡 肥胖 飲酒 腎病有關(guān)半數(shù)以上的2型糖尿病患者會合并有脂代謝異常 尤其是糖代謝控制不理想時 其典型的血脂異常表現(xiàn)為 高TG血癥 接近正常或稍偏高的LDL C血癥 低HDL C血癥 胰島素抵抗時肌肉組織對糖的利用障礙 但由于激素敏感脂酶活性增強使脂肪組織釋放大量的脂肪酸 這種游離的非酯化的脂肪酸在2型糖尿病患者中不能轉(zhuǎn)化為酮體 而是作為一種原料使VLDL TG 膽固醇在肝臟合成增加 血脂異常 2型糖尿病患者的高血糖狀態(tài)與脂蛋白的分布和代謝異常密切相關(guān) 血糖升高使脂蛋白 載脂蛋白及一些酶的氨基酸殘基糖化 LDL易于氧化 且與其受體結(jié)合減少 而轉(zhuǎn)為經(jīng) 清道夫 途徑代謝 被巨噬細胞吞噬沉積在動脈壁上 促進動脈粥樣硬化的發(fā)生 發(fā)展 糖尿病患者動脈粥樣硬化因素 小腸合成將食物中TC TG轉(zhuǎn)運其他組織代謝 肝臟合成將TG轉(zhuǎn)運外周組織轉(zhuǎn)為游離脂肪酸 VLDL中TG經(jīng)脂解酶水解形成TC主要載體冠心病主要危險因素 肝臟小腸合成膽固醇逆轉(zhuǎn)運與冠心病負相關(guān) 好膽固醇 脂蛋白臨床意義