《彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折.doc》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折.doc（7頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折 彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折 作者：潘駿　余可和　張敬東　張　宇　彭　磊　郭曉山 【關(guān)鍵詞】 兒童股骨骨折 兒童彈性髓內(nèi)釘（elastic stable intramedullary nailing, ESIN），又名鈦合金彈性釘（titanic elastic nailing, TEN）是一種由鈦合金制作、帶有鐮刀狀彎頭的專門治療兒童長骨骨折的內(nèi)固定器械。法國Nancy醫(yī)院的Ligier醫(yī)生［3］最早報道了采用TEN固定治療兒童股骨骨折的臨床結(jié)果。隨后TEN在歐洲和北美地區(qū)得到了流行，成為處理兒童長骨骨折中普遍采用的一種方法和技術(shù)［4-6］。筆者從2005年1月至2006年12月使用TEN治療兒童股骨干骨折16例，現(xiàn)總結(jié)如下。 １　資料與方法 １.１　臨床資料：本組16例。其中男10例，女6例；年齡6～14歲（平均8.3歲）。其中橫形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎骨折6例；股骨上1/3骨折4例，中1/3骨折12例。合并顱腦損傷3例，合并肋骨骨折2例。住院時肢體均有不同程度短縮成角畸形。 １.２　治療方法：全麻下患兒仰臥于透光手術(shù)床上，整個肢體消毒鋪巾，保持患肢活動，以便牽引及手術(shù)操作。備C型臂X線機(jī)，選擇直徑合適的TEN，長度要求從近端干骺端到遠(yuǎn)端干骺端，將TEN預(yù)彎，預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端能達(dá)到骨折處的水平高度。采用的TEN是由Mathys Medical 公司提供的彈性鈦制髓內(nèi)釘，直徑2.0、2.5、3.0、3.5、4.0mm，長度44cm。在患肢骨骺板近骨折端1～2cm處作一小切口，鈍性分離達(dá)骨膜，切開骨膜。距離骺板2cm處，用鉆子打開骨皮質(zhì)，傾斜鉆子和骨干成45度角。分別插入兩根彈性髓內(nèi)針，推進(jìn)到骨折平面處暫停。然后骨折復(fù)位繼續(xù)進(jìn)針，把兩根針插入它們的最終位置。針尾端折彎埋在骨骼的旁邊，約1～1.5cm左右，剪除多余部分。對難以閉合復(fù)位的病例在骨折處行小切口協(xié)助復(fù)位。本組病例閉合復(fù)位13例，小切口切開復(fù)位3例。 ２　結(jié)果 手術(shù)時間30~60分鐘（平均40分鐘），出血量30~50ml。傷口均I期愈合，無感染發(fā)生。術(shù)后用防旋鞋固定，出院改用小夾板固定4~6周。拆除夾板后患肢即開始功能鍛煉。所有病例在拆除小夾板時，骨折處無壓痛和叩痛，髓內(nèi)釘尾端皮膚無感染或激惹現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)活動在2周左右完全恢復(fù)正常，X線片檢查有明顯骨痂生長。 所有病例均得到隨訪，平均7.2個月（3～18個月）。骨折愈合后患肢行走和活動功能完全正常，周圍關(guān)節(jié)活動不受限，無骨不連、髓內(nèi)針折斷、骨骺損傷等并發(fā)癥。骨折愈合時間平均3.5個月（3.5~5.5月）。1例出現(xiàn)患肢短縮（小于1cm）。12例在術(shù)后半年行髓內(nèi)針取出，無再骨折發(fā)生。TEN取出簡單迅速，切口小。 ３　討論 近年來，隨著骨折生物學(xué)內(nèi)固定的發(fā)展，骨折的髓內(nèi)固定技術(shù)受到人們的推崇。彈性髓內(nèi)釘技術(shù)既保證了兒童骨折治療時的骨骺保護(hù)，又兼顧了骨折治療的解剖復(fù)位，將微創(chuàng)手術(shù)與解剖復(fù)位結(jié)合起來，使兒童骨折處理更趨合理［3-7］。 ３.1　TEN穩(wěn)定和治療骨折的作用原理：TEN在使用前被預(yù)彎成弧形，然后從干骺端對稱插入，每根髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)有3個支撐點(diǎn)。在插入過程中，相對直的髓腔通道（和被彎曲的TEN相比較）推動彎曲的針在髓腔內(nèi)變直。這個彈力形變在髓腔內(nèi)產(chǎn)生了一個彎曲力矩，促使骨折的橫向移位和成角移位得到糾正；當(dāng)?shù)?根相同彎曲度的髓內(nèi)針插入髓腔，它用相同并且相對的力矩平衡了第1根針。如此兩根TEN在髓內(nèi)產(chǎn)生的交叉應(yīng)力達(dá)到了維持骨折縱向軸線的目的，生物力學(xué)研究中將這種方法稱之為"內(nèi)夾板"理論［5］。TEN具有如下優(yōu)點(diǎn)［8］：?譹?訛屬于中央型內(nèi)夾板固定，骨折固定后的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，對肢體的正常生物力學(xué)干擾少；?譺?訛對骨折端的穩(wěn)定不是絕對堅(jiān)強(qiáng)的固定，肢體主動活動或部分負(fù)重時骨折端存在微動，有利于骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性；?譻?訛提供四項(xiàng)生物力學(xué)穩(wěn)定性：抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋轉(zhuǎn)；?譼?訛操作簡單：手術(shù)操作遠(yuǎn)離骨折端，采取閉合復(fù)位插針，對骨及周圍軟組織影響小，屬于骨折治療的"微創(chuàng)技術(shù)"；?譽(yù)?訛避開骨骺板進(jìn)針，避免了TEN在插入和內(nèi)置時可能造成的骨骺板損傷；?譾?訛拔除方便，可以利用小切口在門診完成。 ３.2　TEN和Ender釘?shù)谋容^：盡管TEN和Ender釘都是可屈釘，提供彈性髓內(nèi)固定，但兩者是有區(qū)別的：?譹?訛固定原理及技術(shù)是不同的。Ender釘固定原理是通過釘?shù)膹澢迦牒投逊e來增加"髓內(nèi)填充（canal fill）"作用［4］。TEN技術(shù)是通過平衡兩個相對柔韌植入物的力來達(dá)到糾正骨折移位的效果。其中釘與骨皮質(zhì)的三點(diǎn)接觸是骨折穩(wěn)定的基礎(chǔ)，要求進(jìn)針點(diǎn)對稱、釘?shù)闹睆?、弧度和長度必須一致，如此才能產(chǎn)生"內(nèi)夾板"的作用［1］。?譺?訛材料不同。Ender釘材料是不銹鋼，TEN是鈦合金，Ender釘比TEN彈性差。?譻?訛TEN的結(jié)構(gòu)設(shè)計使其操作更加符合微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，特別是圓弧型的彎頭設(shè)計為閉合復(fù)位時髓內(nèi)釘?shù)那粌?nèi)折彎和順利穿過骨折端提供了方便，而且避開骨骺板進(jìn)釘操作，避免了TEN在插入和內(nèi)置時可能造成的骺板損傷。 ３.3　TEN固定的適應(yīng)癥及術(shù)后處理問題：TEN的最佳手術(shù)適應(yīng)癥是長骨干的橫形、短斜形和短螺旋形骨折［9］。TEN固定的缺點(diǎn)是控制骨折端旋轉(zhuǎn)能力不足。在治療斜形骨折，特別是大斜形骨折時不能很好地控制縱向移位。對于有分離碎骨塊的粉碎性骨折一般不用，股骨遠(yuǎn)端段骨折因離進(jìn)針點(diǎn)太近，要慎用。對于超過50公斤或大于11周歲的兒童，因術(shù)后并發(fā)癥問題，有學(xué)者提出應(yīng)慎用［1］。對于術(shù)后是否需要外固定以及固定的時間、方法等問題，醫(yī)師間的做法不一。有學(xué)者主張，應(yīng)根據(jù)骨折的類型及穩(wěn)定程度來決定［5］。對于股骨橫形、穩(wěn)定骨折，術(shù)后佩帶膝關(guān)節(jié)支具可以部分負(fù)重，對縱向穩(wěn)定不足的骨折應(yīng)石膏固定幾周，防止成角畸形或縮短移位。本組病例TEN固定后均加用小夾板外固定，4～6周后拆除行功能鍛煉，對治療不配合或肥胖的患兒應(yīng)延長外固定時間2周左右。應(yīng)在有明顯的骨痂生長后，才允許下地負(fù)重。本組有1例股骨骨折治療后出現(xiàn)1cm之內(nèi)的患肢短縮，其原因是下地負(fù)重過早所致。 ３.４　TEN操作時應(yīng)該注意的幾個問題：?譹?訛TEN直徑　的選擇非常重要，釘越粗產(chǎn)生的彈力就越大，固定就越牢靠，但插入的難度也隨之增大。文獻(xiàn)中認(rèn)為TEN的粗細(xì)選擇應(yīng)該以髓腔最狹窄部位直徑的40%為依據(jù)［8］。筆者采用5～10歲使用2.5mm、超過10歲使用3mm直徑髓內(nèi)針的方法，效果良好。?譺?訛髓內(nèi)針尾端要求埋在骨骼的旁邊，稍微作點(diǎn)折彎，防止髓內(nèi)針向髓腔內(nèi)滑脫。尾端留置骨外長度為1～1.5cm左右，過長容易引起與皮膚和周圍組織的摩擦，發(fā)生"激惹"現(xiàn)象。Flynn［1］報道了TEN治療58例兒童股骨干骨折，有8例發(fā)生釘尾"激惹"現(xiàn)象，發(fā)生率為17%。筆者采用尾端外留1cm，沒有發(fā)生"激惹"現(xiàn)象，也沒有發(fā)現(xiàn)釘尾滑移。?譻?訛TEN本身不具備矯正旋轉(zhuǎn)畸形的作用，因此復(fù)位時應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)畸形的矯正。由于TEN抗旋轉(zhuǎn)能力的不足，要防止固定后旋轉(zhuǎn)畸形的重新產(chǎn)生。?譼?訛閉合復(fù)位與開放復(fù)位問題。采用閉合復(fù)位插釘從理論上具有優(yōu)勢，但在實(shí)踐中并不是所有的骨折都可以閉合復(fù)位成功。如一味強(qiáng)調(diào)閉合手術(shù)，不顧骨折的具體情況，強(qiáng)行反復(fù)閉合復(fù)位，反而會加劇骨折部位的軟組織創(chuàng)傷，干擾骨折愈合過程。對難以閉合復(fù)位的骨折，筆者的做法是先不復(fù)位骨折，當(dāng)TEN的彎頭接近骨折端時，助手牽拉上下肢體，然后復(fù)位骨折。如不成功，在骨折端作一小切口，用小的持骨器協(xié)助復(fù)位近折端，以幫助髓內(nèi)針順利穿越骨折端。然后在C臂機(jī)透視下整復(fù)骨折，骨折復(fù)位后關(guān)閉軟組織切口，使手術(shù)再次轉(zhuǎn)化為閉合操作。這樣操作，無論軟組織損傷還是出血情況，都比鋼板內(nèi)固定要小得多，對軟組織以及局部血管的損傷也較小，有利于骨折愈合。筆者在隨訪中觀察發(fā)現(xiàn)，小切口開放復(fù)位插釘病例與閉合復(fù)位插釘病例在骨痂生長和愈合時間方面，并無明顯的差異。 【參考文獻(xiàn)】 ［1］　Flynn JM, David Skaggs, Paul D Sponseller, et al. The operative management of pediatric fractures of the lower extremeity［J］.J Bone Joint Surg Am，2002,84A:2288-2300. ［2］　Bar-On E, Sagiv S, Porat S. External fixation or flexible intramedullary nailing for femoral shaft fractures in children［J］. J Bone Joint Surg Br,1997,79:975-978. ［3］　Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, et al. Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J]. J Bone Joint Surg Br,1988,70:74-78. ［4］　Carey TP, Calpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures［J］. Clin Orthop, 1996,332:110-118. ［5］　Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA, et al. Tianium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications［J］. J Pediat Orthop, 2001,21(1): 4-8. ［6］　Spiegel DA, Ganley TJ, Flynn JM. Titanium elastic nailing of pediatric femur fractures[J]. Operative Techniques in Orthopaedics,2005,15:326-330. ［7］　Gregory P, Sullivan JA, Herndon WA. Adolescent femoral shaft fractures: rigid versus flexible nails[J]. Trauma,1995,18:645-649. ［8］　James B, Hunter. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J]. Injury,2005, 36:S-A20-24. ［9］　P Berger, JS De Graaf, R Leemans. The use of elastic intramedullary nailing in the stabilization of paediatric fractures[J]. Injury,2005,36:1217-1220. 可以免費(fèi)下載論文的瀏覽器---文獻(xiàn)檢索瀏覽器www.wenxianjiansuo.com