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精神病人社區(qū)康復的原則和理念 陳少峰（區(qū)醫(yī)院內二科） 何謂社區(qū)（community） ? 具有一定的地域空間界限(行政劃區(qū)、社團、工廠、商店、機關、公司、學校等) ? 由一定生產關系/社會關系的人群組成 ? 社區(qū)內的人群具有觀念、情感等取向上的親和力及凝聚作用 ? 地域人文特征具有沿襲性和隨時代發(fā)展的流動性(交往模式、生活習俗、行為規(guī)范) 何謂康復（rehabilitation ? 傳統(tǒng)意義的康復服務與三級預防的內容密切相關。指疾病一旦發(fā)生后采取各種綜合措施，盡量減少疾病對患者各種功能的影響；并通過針對性功能訓練，補償患者已經引起的生理、心理和社會適應的功能殘損（impairment）、殘疾（disability）和殘障（handicap）；恢復患者的學業(yè)、職業(yè)、人際交往、生活自我料理等病前社會角色功能。 ? 當代概念的康復，已拓展到“調整周圍環(huán)境和社會條件”的層面，還包括糾正和處理疾病繼發(fā)的觀念、情緒、行為的紊亂，即心理健康的促進；尤其是將提高生活質量、實現“平等機會”和“社會一體化”列入了康復的總目標?！跋姟⒂掠陉P愛”的口號就體現了這一精神。 ? 康復服務的主要對象是慢性疾病患者和殘疾人。在精神醫(yī)學領域，目前主要是那些呈慢性病程的高復發(fā)率、高致殘率的精神障礙者，如精神分裂癥、抑郁癥和老年性癡呆病人。主要服務的場合是社區(qū)，即社區(qū)康復（CBR）是主戰(zhàn)場。 精神病人的社區(qū)康復 ? 精神分裂癥屬病因未明但病程相對可預測的精神障礙。開展預防和康復的主要目標是，及時發(fā)現，及時干預，一旦有過一次發(fā)作后如何預防再一次發(fā)作，即防復發(fā)。 ? 預防這類精神障礙的復發(fā)，既要強調生物學預防手段（藥物維持治療）的不可替代的決定作用，又不能忽視心理社會干預方法（如個案管理、認知行為治療、集體社會心理教育、社會技能訓練等）的不可或缺的協同作用。 精神衛(wèi)生資源及其在全球的覆蓋比例* 資源項目 覆蓋比例% 資源項目 覆蓋比例% 精神衛(wèi)生立法 75.3 特殊人群方案 ??㏒???琰茞?? 精神衛(wèi)生政策 59.5 少數民族 17.3 精神衛(wèi)生規(guī)劃 69.7 難民 28.3 社區(qū)規(guī)劃 63.4 災后 37.2 基本藥品目錄 75.3 貧困群體 15.1 藥癮控制政策 69.4 老人 47.8 專項預算 72.0 兒童 59.9 基層保健，服務 87.0 信息收集 ??㏒???琰茞?? 培訓 59.1 專項年報 72.9 非政府組織參與 88.0 流調，信息系統(tǒng) 56.5 五、加強精神疾病的治療與康復工作 （一）建立健全精神衛(wèi)生服務體系和網絡。地方各級人民政府要根據區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌規(guī)劃本地區(qū)現有各級各類精神衛(wèi)生機構，明確功能定位，實現資源整合。要按照精神衛(wèi)生機構為主體，綜合醫(yī)院精神科為輔助，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和精神疾病社區(qū)康復機構為依托的原則，建立健全精神衛(wèi)生服務體系和網絡。尚未建立精神衛(wèi)生機構的省、自治區(qū)、直轄市要盡快建立，各市(地)應根據實際情況建立專門機構或指定綜合醫(yī)院承擔本地區(qū)精神疾病和心理行為問題的預防、治療與康復以及技術指導與培訓工作。 （二）加強社區(qū)和農村精神衛(wèi)生工作。各地區(qū)要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務體系在精神疾病患者治療與康復中的作用，根據實際情況在社區(qū)建立精神康復機構，并納入社會福利發(fā)展計劃。要充分發(fā)揮各級殘聯的優(yōu)勢，與衛(wèi)生部門共同推廣社會化、綜合性、開放式精神疾病治療與康復模式，完善醫(yī)療轉診制度，幫助精神疾病患者早日康復。要加強基層衛(wèi)生人員的培訓，普及心理健康和精神衛(wèi)生防治知識，提高農村衛(wèi)生機構精神疾病急救水平 （三）加強重點精神疾病的治療與康復工作。要采取措施為精神分裂癥、抑郁癥及雙相情感障礙、老年性癡呆和抑郁等重點精神疾病患者提供適當的治療與康復服務。加強精神疾病藥品的管理和供給工作，積極開展以藥物為主的綜合治療，不斷提高治療與康復水平。對精神疾病患者被關鎖(以無理的辦法限制其人身自由)情況進行普查摸底, 從治療、看護、資助等方面制訂可行的解鎖方案，積極進行監(jiān)護治療和定期隨訪。逐步提高精神疾病患者的社會適應能力，使其回歸社會。把精神疾病患者中的貧困人群納入醫(yī)療救助范圍予以救助。 重點人群 婦女（三期） 兒童（學校） 老年（癡呆） 災后人群（試點） 職業(yè)/監(jiān)管人群 重點疾病 精神分裂癥 抑郁癥／雙相疾病 老年性癡呆 重點工作(1) 1.精神衛(wèi)生法制化 2.依靠政府領導、部門協作 3.成立精神衛(wèi)生CDC 4.市政府將提高市民心理健康水平納入 “健康城市三年行動計劃” 5.拓展服務(宣教、信息網絡、監(jiān)測點、健康檔案、基線調查、專業(yè)培訓) 6.社區(qū)康復(社區(qū)康復站、看護網、基層?？?、綜合醫(yī)院心理科、家庭干預、熱線電話、自助社團) 7.扶貧幫困(醫(yī)保病人的大病減負每年近8000萬; 市“貧困精神病人治療基金”，募集100萬元，下撥50萬元，用于特困重殘精神疾病患者的基本治療 解讀一：“院內康復”將作為 精神疾病患者住院治療的重要內容之一 （1）康復服務作為精神科整合治療模式的組成部分之一，在立法中受到了顯著的重視； （2）精神衛(wèi)生醫(yī)療機構中，根據需要應專門設置“精神康復科”，其職責是為住院治療的精神疾病患者提供康復服務 （3）住院患者康復的提供者除了專業(yè)機構和專業(yè)人員外，也包括了患者的監(jiān)護人或近親屬； （4）院內康復的主要內涵為功能訓練，著重強調了對患者“自理能力”和“社會適應能力”的訓練； （5）條款中使用“幫助”一詞，提示精神疾病患者自身亦應主動參與康復訓練。 解讀二：廣袤的社區(qū) 必然成為精神疾病康復服務的主要場所 （1）社區(qū)需設立“康復機構”，該類機構應當“安排”康復活動 （2）康復活動內容明確為“勞動”、“娛樂”和“體育”，目的為有利于增強患者的“生活自理”及“社會適應”； （3）為了維權和體現勞動價值，參加勞動的患者“應當獲得相應的報酬”。 同條，第2款主要為家庭康復，提示了 （1）“創(chuàng)造和睦、文明的家庭環(huán)境”與精神疾病社區(qū)康復的關系十分肯定； （2）家庭康復的主要幫助人是“監(jiān)護人或者近親屬”，他們既作為維護患者合法權益的主體之一，又有義務幫助患者提高“社會適應”、“就學”和“就業(yè)”諸項能力。 此外，以下三條也均與社區(qū)康復相關。 解讀三：精神疾病的社區(qū)康復 需要政府投入和社會大環(huán)境的支持 ? 第39條的三款，可看作是前條第1款的延伸，主要圍繞社區(qū)康復機構的“建設、改造和管理”，“費用”來源，“減免稅收”及康復產品的供給等內容。 ? 主體分別涉及地方政府，財政部門，稅務部門及企業(yè)。其中除地方財政作為經費主渠道外，還涉及“殘疾人就業(yè)保障金”的列支“補貼”。對地方政府和部門的職責表述上，出現了3個“應當”用詞（屬剛性條款），可理解為此類工作就是政府行為范疇；而對能提供產品加工的企業(yè)，則屬于“鼓勵”的對象，隱含社會宣傳要喚起整個大環(huán)境的支持。 ? 據此，今后的任務，可能要對“社區(qū)康復機構”的實體性質，從現實冠名（如“日托康復站”或“工療站”）到運作機制，在與條例配套的實施細則中予以具體明確。 解讀四：康復是一門學科專業(yè)， 相關人員應掌握必備的知識和技能 ? 第40條可理解為，明確社區(qū)康復治療的技術指導、知識普及和方法傳授的主體和受體。 ? 主體有2個：即專業(yè)機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心； ? 受體分別為“社區(qū)康復機構”，患者及其監(jiān)護人和近親屬。 ? 鑒于我國和我市目前尚缺乏專職從事社區(qū)康復的社會工作者及康復治療師等人員，“條例”既考慮了現狀也保留了今后需進一步充實和完善的空間 ? 總之，該條體現了培訓和“家教”等社區(qū)工作特征 解讀五：職業(yè)康復是個體回歸社會、 體現生存價值的高層次需求 ? 第41條的三款內容，均列舉了“精神疾病患者病愈后”的有關合法權利的維護，如 ? （1）入學、應試、就業(yè)權； ? （2）被培訓和就業(yè)安置權； ? （3）在職或受聘后的待遇和福利享受權等。 ? 除了“有關單位”、“所在單位”等泛指概念外，第2款具體指明了“勞動保障部門”和“殘疾人聯合會”在就業(yè)培訓和安置上的職責。 ? 不難看出，該條在體現維權的同時，以法律文字表述的方式，也反映出條例內容與當今世界精神疾病康復領域里強調職業(yè)康復總趨勢的印合之處 ? 有必要指出，“條例”第五章的內容當然不能孤立、斷章地去理解，它作為整個條例的有機部分，與條例中其它條款具有密切的相關性。因此，為了完整地學法、用法，對諸如總則中的機構和人員，還有精神疾病的預防、看護、治療等章的條款內容，應相互參照理解。有人作了粗略計數發(fā)現，條例中“康復”一詞的出現頻度竟達20多次。最后，毫不奇怪，據文獻回顧，世界上任何一個國家和地區(qū)的精神衛(wèi)生立法，從初次頒布和施行后一段時期，都有一個經受實踐檢驗、不斷完善和充實的過程。我們深信，《上海市精神衛(wèi)生條例》的頒布和施行，不僅會促進上海市的精神衛(wèi)生工作，而且對全國精神衛(wèi)生立法工作也必將起著很大的推動作用。上海作為中國大陸第一個制定精神衛(wèi)生地方法規(guī)的城市，今后理應在精神疾病康復領域有所建樹。 Kane的觀點——2003 ? 精神分裂癥的長期治療正由防復發(fā)模式向康復模式轉變 ? 采用了一種稱為“超越當前水平（state-of-the-art）”的治療。 ? 首先，通過使用效果更廣、耐受更好的新一代抗精神病藥使患者更可能維持和順從治療。 ? 其次，通過拓展服務，為患者提供更有效的整合性照料。 ? 最后，要改善臨床醫(yī)師與患者、與其它照料者、與患者家庭之間的溝通，對長期治療非常重要。 ? 他總結道，有效的藥物治療使功能恢復成為可能?？祻秃托睦砩鐣委煹某晒π匀Q于成熟的藥物治療。所以，若將合適的藥物治療與心理社會治療和職業(yè)治療相整合，必將大大提高精神分裂癥的功能恢復率。精神分裂癥治療的防復發(fā)模式將可能轉為一種康復模式。 Craig和Liberman ? 2003年，檢索了過去10年中近200篇有關精神分裂癥康復的文獻，內容涉及專業(yè)機構的外展延伸服務、主動式社區(qū)治療、經濟償付與社交學習程序、目標定向的治療性簽約、職業(yè)康復中的支持性就業(yè)和尋職俱樂部、支持性寓所、代償認知缺陷的適應療法、家庭心理教育和社會技能訓練等。尤其是特殊干預中的認知重建的康復研究文獻，不僅數量居多、內容新穎，而且已成為精神康復領域的研究熱點，其發(fā)展?jié)摿︻H大。 Strauss （ 1994） ? 精神康復的目標，是減少應激并通過使用最佳藥物和技能訓練充分發(fā)揮保護因素。然而，保護性服務必須結合有一種對精神分裂癥患者及其家庭的觀點、能力和需求，富有同情、熱心、溫馨及尊重的治療性聯盟，方能奏效。 Tauber（ 2000） ? 精神康復長期目標是經典、綜合性的，涉及患者在社會、家庭、人際交往、職業(yè)、休閑及宗教等相關領域的生活功能。 ? 數周或幾個月的短期目標要為長期目標奠定基礎，并要滿足“SMART”需求（5個英文詞語的首寫字母），即：特異的、可測定的、能達到的、現實的及有時限的，其中建立與患者及其親屬和其他天然支持者的合作關系十分重要。 精神康復10條原則 1．服務必須是綜合、持續(xù)、協調、合作并以患者為中心的；服務中對患者的生物學特質、生物行為易感性、學習經歷和資源，要抱尊重和積極的態(tài)度，相信患者總會盡其所能做到最佳程度。 2．個體化服務的開展，關鍵要確定患者之障礙的不同分期與類型：如，患者是處在急性期、穩(wěn)定化期、穩(wěn)定期還是康復期；或是否為難治性病例。 3．延伸服務及與患者預定約診時，治療的動機并不是其本身固有的一種特性，而會被服務的提供方式和治療關系的質量所激發(fā)。 4． 從藥物治療到心理社會治療的整體系列服務中，參與的動機應隨著每一位患者個體目標相適合的治療而得到發(fā)展。 5．要使患者及家庭成員和其他天然支持者，成為拓展治療及康復隊伍的積極參與者。因此，建議在最初階段就要有患者的天然支持系統(tǒng)介入到康復事業(yè)之中 6．康復服務要與個體需求評估、患者的利弊強弱之處、神經認知功能以及個體自身目標相聯系。 7．康復服務的要點之一，是為患者創(chuàng)造能獲得知識和技能的學習環(huán)境，這些知識和技能將會增強患者較高水平的功能，以及由此而來的較佳的生活質量。 8．圍繞患者周邊的社會支持氛圍，要能代償他們的行為退縮、工具性技能的不足，以及神經認知和癥狀學表現的缺損，由此使患者獲得可被接受、正常化的社會及社區(qū)角色功能。 9．認知重建，或稱“腦訓練”，可提供技能訓練及其他康復服務的較高的平臺或起步點 10．整體性行為并非自動發(fā)生；相反，它需要有提供機會的計劃和程序，需要來自天然環(huán)境的鼓勵和強化，需要患者能應用在診所或精神衛(wèi)生設施中所學到的技能。 今后可期待發(fā)展的精神康復新方法和新技術有： 1.要發(fā)展疾病自理技能，如社會技能和獨立生活能力，使患者有更多責任感去監(jiān)測自身的癥狀并尋求早期及可供選擇的干預 2.要開展更加個體化的功能評估，并將之與康復處方相聯系 3.要將社交適應學習與ACT技術和程序，整合到認知行為治療中，教會患者如何適應社區(qū)生活。 4.要通過對認知心理的持續(xù)測評，使專業(yè)人員確定如何代償和克服慢性精神分裂癥患者的共性或各自不同的認知缺陷。 5.要提供治療和康復過程中的家庭干預，并對此類需求開展服務和研究；由專業(yè)人員向家庭和照料者提供教育、技能訓練和社會支持等項服務。 如何將康復研究的成果轉化為社區(qū)康復服務實踐： ①通過積極開展延伸式服務和機動性的個案管理服務，增加主動式服務的工作量； ②在建立可靠的和相互尊重的治療性關系的基礎上，提供持續(xù)的及療效肯定的治療和康復； ③提倡患者的自助并鼓勵他們積極參與到康復之中 ④為減少應激相關的復發(fā)率，應幫助患者及其照料者在承受風險和保護措施之間達到微妙的平衡； ⑤要為綜合協調服務的管理層和程序支持系統(tǒng)注入激勵機制。將研究證實的一些新技術和新方法積極引入到臨床實踐的現實場所，必然會放大精神分裂癥患者的康復效應。 2007年8月