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醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第 10 號(hào) 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 已于 2016 年 7 月 26 日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生 計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過(guò) 現(xiàn)予公布 自 2016 年 11 月 1 日 起施行 主任 李斌 2016 年 9 月 25 日 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 第一章 總 則 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 保障 醫(yī)療安全 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī) 制定本辦法 第二條 本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)以及各級(jí)各 類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 第三條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理 工作 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī) 療質(zhì)量管理工作 國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門(mén)分別在職責(zé)范圍內(nèi) 負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體 應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量 管理 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全 第五條 醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理 創(chuàng)造條件 第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 第六條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu) 行 業(yè)組織 以下稱(chēng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu) 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度 規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)和指南 指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)可以根據(jù)本 地區(qū)實(shí)際 制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度 規(guī)范和具體 實(shí)施方案 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督 指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度 第七條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體 系 完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建或者指定各級(jí) 各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì) 量控制組織 以下稱(chēng)質(zhì)控組織 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有 關(guān)工作要求 第八條 國(guó)家級(jí)各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下 負(fù)責(zé)制訂全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求 收集 分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù) 定期發(fā)布質(zhì)控信息 省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建相應(yīng)級(jí)別 專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控組織 開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院 科兩級(jí)責(zé)任制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 臨床科室以及藥學(xué) 護(hù)理 醫(yī)技等部門(mén) 以下稱(chēng)業(yè)務(wù)科室 主 要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén) 負(fù)責(zé) 本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作 二級(jí)以上的醫(yī)院 婦幼保健院以及專(zhuān)科疾病防治機(jī)構(gòu) 以 下稱(chēng)二級(jí)以上醫(yī)院 應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任 委員由醫(yī)療管理 質(zhì)量控制 護(hù)理 醫(yī)院感染管理 醫(yī)學(xué)工程 信息 后勤等相 關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床 藥學(xué) 醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組 成 指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)日常管理工作 其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(zhuān) 兼 職人員 負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作 第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是 一 按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求 制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī) 療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施 二 組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè) 預(yù)警 分析 考核 評(píng)估以及反饋工作 定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息 三 制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 實(shí)施方案并組 織實(shí)施 四 制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管 理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施 五 建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 法規(guī) 規(guī)章制度 技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度 制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施 六 落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容 第十二條 二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療 質(zhì)量管理工作小組 組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任 指定專(zhuān)人負(fù) 責(zé)日常具體工作 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是 一 貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律 法規(guī) 規(guī)章 規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度 二 制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案 組織開(kāi)展科室 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 三 制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施 四 定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量 薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施 五 對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 法 規(guī) 規(guī)章制度 技術(shù)規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn) 診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣 傳教育 六 按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息 第十三條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健 全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度 充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在 醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育 發(fā) 揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神 堅(jiān)持 以患者為中心 尊重患 者權(quán)利 履行防病治病 救死扶傷 保護(hù)人民健康的神圣職責(zé) 第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德 認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì) 量管理相關(guān)法律法規(guī) 規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度 的規(guī)定 規(guī)范臨床診療行為 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè) 衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足臨床工作需要 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī) 規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)要求 使用 經(jīng)批準(zhǔn)的藥品 醫(yī)療器械 耗材開(kāi)展診療活動(dòng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適 應(yīng) 按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定 加強(qiáng)醫(yī)療技 術(shù)臨床應(yīng)用管理 第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南 臨床技術(shù)操作規(guī)范 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療 工作 嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 做到合理檢查 合理 用藥 合理治療 第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)和藥事質(zhì)量管 理 提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力 推行臨床藥師制 發(fā)揮藥師在處 方審核 處方點(diǎn)評(píng) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用 臨 床診斷 預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全 有效 經(jīng)濟(jì)的合 理用藥原則 尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán) 第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 完善并實(shí)施 護(hù)理相關(guān)工作制度 技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南 加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè) 創(chuàng)新管理方法 持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量 第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理 建立 覆蓋檢查 檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度 加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制 配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作 促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn) 第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門(mén)急診管理制度 規(guī)范門(mén) 急診質(zhì)量管理 加強(qiáng)門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備 優(yōu)化門(mén) 急診服務(wù)流程 保證門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 并把門(mén)急診 工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容 第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理 嚴(yán)格執(zhí)行 消毒隔離 手衛(wèi)生 抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定 建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè) 預(yù)警以及多部門(mén)協(xié)同干預(yù)機(jī)制 開(kāi) 展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào) 告制度 第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 建立并實(shí) 施病歷質(zhì)量管理制度 保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān) 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng) 應(yīng)當(dāng) 遵循患者知情同意原則 尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán) 并 對(duì)患者的隱私保密 第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù) 應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家 關(guān)于中醫(yī)診療 技術(shù) 藥事等管理的有關(guān)規(guī)定 加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療 質(zhì)量管理 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與 覆蓋臨 床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理 控制工作的有關(guān)要求 積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作 促進(jìn)醫(yī)療 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求 向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者質(zhì) 控組織及時(shí) 準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管 理與自我評(píng)價(jià) 根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì) 控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系 及時(shí)收 集相關(guān)信息 形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè) 重視專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展 制訂專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施 推行 以患者為中心 以疾病為鏈條 的多學(xué)科診療模式 加強(qiáng)繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育 重視人才培養(yǎng) 臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化 提高專(zhuān)科臨床服務(wù)能力與水平 第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工 作 建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系 制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量 參考標(biāo)準(zhǔn) 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理 第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完 善 定期開(kāi)展患者和員工滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè) 努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn) 和員工執(zhí)業(yè)感受 第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展全過(guò)程成本精確管理 加強(qiáng) 成本核算 過(guò)程控制 細(xì)節(jié)管理和量化分析 不斷優(yōu)化投入產(chǎn) 出比 努力提高醫(yī)療資源利用效率 第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn) 行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查 建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度 對(duì)各 科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以?xún)?nèi)部公示 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律法規(guī) 醫(yī)院管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法 專(zhuān)業(yè)技 術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜 合目標(biāo)考核以及聘任 晉升 評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī) 師定期考核 晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù) 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息 平臺(tái)建設(shè) 提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平 使信息化工作 滿(mǎn)足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要 充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療 質(zhì)量管理與控制 建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度 保障信息 安全 第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí) 行情況進(jìn)行評(píng)估 對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警 對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí) 采取有效干預(yù)措施 并評(píng)估干預(yù)效果 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改 進(jìn) 第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范 第三十四條 國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量 安全 不良事件報(bào)告制 度 鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良 事件 促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量 安全 不良事件信息采集 記錄和報(bào)告相關(guān)制度 并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重 要基礎(chǔ)工作 第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng) 藥品損害 事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定 向相關(guān)部門(mén)報(bào)告 第三十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí) 建立醫(yī)療 安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系 完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度 應(yīng)急 預(yù)案和工作流程 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與 風(fēng)險(xiǎn)管理 落實(shí)患者安全目標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意 識(shí) 建立完善相關(guān)制度 利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 醫(yī)療意外保險(xiǎn)等 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式 保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益 制訂防范 處理醫(yī)療 糾紛的預(yù)案 預(yù)防 減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生 完善投訴管理 及 時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛 第六章 監(jiān)督管理 第三十七條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本行 政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng) 予以配合 不得拒絕 阻礙或者隱瞞有關(guān)情況 第三十八條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度 可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況 組織 或者委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu) 利用信息化手段開(kāi)展第三方評(píng)估工作 定 期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn) 加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管 理和監(jiān)督 第三十九條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委依托國(guó)家級(jí)人口健康信息平 臺(tái)建立全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng) 對(duì)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管 理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集 分析和反饋 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái) 建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng) 對(duì)本行政區(qū) 域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集 分析和反饋 對(duì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià) 并實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控 制信息系統(tǒng)互連互通 第四十條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療 質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制 采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和管理人員予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì) 積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法 第四十一條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度 對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療 質(zhì)量安全事件 存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患 或者未按要求整 改的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談 對(duì)造成嚴(yán)重后果的 予以通報(bào) 依法處理 同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)備案 第四十二條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療 質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考 核的關(guān)鍵指標(biāo) 并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) 醫(yī)院評(píng)審 評(píng)價(jià)以及個(gè)人 業(yè)績(jī)考核相結(jié)合 考核不合格的 視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要 負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理 第七章 法律責(zé)任 第四十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)超出登記范圍 使用 非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作 違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng) 用的醫(yī)療技術(shù) 使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品 醫(yī)療器械 耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的 由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依 據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理 第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的 由縣級(jí)以上衛(wèi) 生計(jì)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正 逾期不改的 給予警告 并處 三萬(wàn)元以下罰款 對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他 直接責(zé)任人員 依法給予處分 一 未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)或者未指定專(zhuān) 兼 職人 員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的 二 未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的 三 醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位 導(dǎo)致醫(yī) 療質(zhì)量管理混亂的 四 發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的 五 未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的 六 其他違反本辦法規(guī)定的行為 第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師 護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中 有下列行為之一的 由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 護(hù)士條例 等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處 理 構(gòu)成犯罪的 依法追究刑事責(zé)任 一 違反衛(wèi)生法律 法規(guī) 規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范 造成嚴(yán)重后果的 二 由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治 造成嚴(yán)重 后果的 三 未經(jīng)親自診查 出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)的 四 泄露患者隱私 造成嚴(yán)重后果的 五 開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的 六 違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù) 不合 格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品 醫(yī)療器械 耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的 七 其他違反本辦法規(guī)定的行為 其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的 根據(jù)有關(guān)法律 法 規(guī)的規(guī)定予以處理 第四十六條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)未按照本辦 法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé) 造成嚴(yán)重后果的 對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人 員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分 第八章 附則 第四十七條 本辦法下列用語(yǔ)的含義 一 醫(yī)療質(zhì)量 指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力 條件下 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中 按照職業(yè)道 德及診療規(guī)范要求 給予患者醫(yī)療照顧的程度 二 醫(yī)療質(zhì)量管理 指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān) 法律 法規(guī)要求 運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法 對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素 過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制 以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn) 持續(xù) 改進(jìn)的過(guò)程 三 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度 主要包括 首診負(fù)責(zé) 制度 三級(jí)查房制度 會(huì)診制度 分級(jí)護(hù)理制度 值班和交接 班制度 疑難病例討論制度 急危重患者搶救制度 術(shù)前討論 制度 死亡病例討論制度 查對(duì)制度 手術(shù)安全核查制度 手 術(shù)分級(jí)管理制度 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 危急值報(bào)告制度 病歷管理制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度 臨床用血審核制度 信息安全管理制度等 四 醫(yī)療質(zhì)量管理工具 指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和 持續(xù)改進(jìn)所采用的措施 方法和手段 如全面質(zhì)量管理 TQC 質(zhì)量環(huán) PDCA 循環(huán) 品管圈 QCC 疾病診斷相關(guān)組 DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià) 單病種管理 臨床路徑管理等 第四十八條 本辦法自 2016 年 11 月 1 日起施行